（データヘルス計画）全文 [1663KB pdfファイル]

藤崎町保健事業実施計画
（データヘルス計画）
平成２７年２月
青森県藤崎町
目
次
総論
1.保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項
１
1) 背景
１
2) 保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ
１
3) 計画期間
４
2.地域の健康課題
５
1) 地域の特性
７
2) 健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握
１０
3) 目的・目標の設定
１８
3.保健事業の実施
２１
4.その他の保健事業
２２
1) COPD（慢性閉塞性肺疾患）
２２
2) 子どもの生活習慣病
２７
3) 重複受診者への適切な受診指導
２８
4) 後発医薬品の使用促進
２８
5.保健事業実施計画（データヘルス計画）の評価方法の設定
２９
6.保健事業実施計画（データヘルス計画）の見直し
３４
7.計画の公表・周知
３４
8.事業運営上の留意事項
３４
9.個人情報の保護
３４
10.その他計画策定にあたっての留意事項
３４
１．保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項
1）背景
近年、特定健康診査の実施や診療報酬明細書等（以下「レセプト等」という。）の
電子化の進展、国保データベース(KDB)システム（以下「KDB」という。）等の整備に
より、保険者が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保
健事業の評価等を行うための基盤の整備が進んでいる。
こうした中、
「日本再興戦略」
（平成 25 年 6 月 14 日閣議決定）においても、
「すべ
ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康
保持増進のための事業計画として「データヘルス計画」の作成・公表、事業実施、
評価等の取組を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」
とされ、保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた。
これまでも、保険者においては、レセプト等や統計資料等を活用することにより、
「特定健診等実施計画」の策定や見直し、その他の保健事業を実施してきたところ
であるが、今後は、さらなる被保険者の健康保持増進に努めるため、保有している
データを活用しながら、被保険者をリスク別に分けてターゲットを絞った保健事業
の展開や、ポピュレーションアプローチから重症化予防まで網羅的に保健事業を進
めていくことなどが求められている。
厚生労働省においては、こうした背景を踏まえ、国民健康保険法（昭和 33 年法律
第 192 号）第 82 条第４項の規定に基づき厚生労働大臣が定める国民健康保険法に基
づく保健事業の実施等に関する指針（平成１６年厚生労働省告示第３０７号。以下
「保健事業実施指針」という。）の一部を改正し、保険者は健康・医療情報を活用し
て PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事
業の実施計画（データヘルス計画）を策定した上で、保健事業の実施及び評価を行
うものとしている。
藤崎町においては、保健事業実施指針に基づき、「保健事業実施計画(データヘル
ス計画)」を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進、糖尿病等の
発症や重症化予防等の保健事業の実施及び評価を行うものとする。
2）保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ
保健事業実施計画（データヘルス計画）とは、健康・医療情報を活用して PDCA サ
イクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計
画である。計画の策定に当たっては、特定健康診査の結果、レセプト等のデータを活
用し分析を行うことや、保健事業実施計画（データヘルス計画）に基づく事業の評価
においても健康・医療情報を活用して行う。(図 1、図 3)
保健事業実施計画（データヘルス計画）は、
「２１世紀における国民健康づくり運
動（健康日本２１（第２次））」に示された基本方針を踏まえるとともに、
「青森県健
1
康増進計画（健康あおもり２１（第２次））
」及び「藤崎町健康増進計画（健康ふじさ
き２１（第２次））」で用いた評価指標を用いるなど、それぞれの計画との整合性を図
る。
なお、
「特定健診等実施計画」は保健事業の中核をなす特定健診及び特定保健指導
の具体的な実施方法を定めるものであることから、保健事業実施計画（データヘルス
計画）と一体的に策定する。(図 2)
図１
2
図２
データヘルス計画の位置づけ
～データヘルス計画を特定健診計画、健康日本２１計画と一体的に策定するために～
「特定健康診査等実施計画」
高齢者の医療の確保に関する法律
法律
「データヘルス計画」
第１９条
「健康日本２１」計画
国民健康保険法第82条
(平成16年厚生労働省告示第307号）
健康増進法
第８条、第９条
基本的な指針
厚生労働省保険局
（平成25年5月「特定健康診査計画作成の手引き」）
厚生労働省保険局
（平成26年4月「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正」）
厚生労働省健康局
（平成24年6月「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針」）
計画策定者
医療保険者
医療保険者
都道府県：義務、市町村：努力義務
基本的な考え方
生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予
防することができれば、通院患者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発
症を抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活の質の維持および向
上を図りながら医療の伸びの抑制を実現することが可能となる。
特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的とし
て、メタボリックシンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必
要とするものを、的確に抽出するために行うものである。
対象年齢
生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り
組みについて、保険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を踏まえた効果的
かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。
被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図
られることは保険者自身にとっても重要である。
被保険者全員
４０歳～７４歳
特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期・壮
年期世代、小児期からの生活習慣づくり
メタボリックシンドローム
肥満
糖尿病
高血圧
脂質異常症
対象疾病
健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて、生活習慣病の発症予
防や重症化予防を図るとともに、社会生活を営むために必要な機能の維持及び
向上を目指し、その結果、社会保障制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣
の改善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とする。
ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高齢期）に応じて
メタボリックシンドローム
肥満
糖尿病
高血圧
脂質異常症
メタボリックシンドローム
肥満
糖尿病
高血圧等
虚血性心疾患
脳血管疾患
糖尿病腎症
虚血性心疾患
脳血管疾患
糖尿病腎症
虚血性心疾患
脳血管疾患
糖尿病腎症
慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）
がん
慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）
がん
ロコモティブシンドローム
認知症
メンタルヘルス
【各医療保険者の目標値（第二期）】
医療保険者
目
標
特定健診
特定保健指導
★全体
70%
45%
①健康保険組合
90%
90%
70%
65%
60%
60%
40%
30%
30%
60%
②共済組合
③国保組合
④全国健康保険協会
⑤市町村国保
○分析結果に基づき
（１）直ちに取り組むべき健康課題
（２）中長期的に取り組むべき健康課題
を明確にし、目標値を設定する。
疾病の重症化を予防する取り組みとして
①優先順位を設定し
②適切な保健指導
③医療機関への受診勧奨
④医療との連携（治療中断者の保健指導等）
★計画期間
平成２９年度まで（医療費適正化計画の第2期の最終年度）
53項目の目標
○健康寿命の延伸と健康格差の縮小の実現に関する目標
○主要な生活習慣病の発症予防と重症化予防に関する目標
①がん
②循環器疾患
脳血管、虚血性心疾患、高血圧、脂質異常症、メタボリック
特定健診・特定保健指導
③糖尿病
④ＣＯＰＤ
○社会生活を営むために必要な機能の維持・向上に関する目標
①こころの健康
②次世代の健康
③高齢者の健康
○健康を支え、守るための社会環境の整備に関する目標
○栄養・食生活、身体活動・運動・飲酒・喫煙及び歯・口腔の健康に関する生活習慣
①栄養・食生活
②身体活動・運動（歩数）
③休養
健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮しつつ行う。
※５３項目中特定健診に関係する項目１５項目
（１）生活習慣の状況（特定健診の質問票を参照する）
①食生活
②日常生活における歩数
③アルコール摂取量
④喫煙
（２）健康診査等の受診率
①特定健診率
②特定保健指導率
④生活習慣病の有病者・予備群
評価
③健診結果の変化
（３）医療費等
①医療費
（１）特定健診受診率
（２）特定保健指導実施率
②介護費
◆質問票（22項目）
①食生活
14
15
16
17
人と比較した食べる速さが速い。
就寝前の2時間以内に夕食をとる
夕食後の間食
朝食を抜くことが週3回以上ある
②日常生活における歩数
10 1回30分以上の軽い汗をかく運動
11 日常生活において歩行は1日1時間以上実施
12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
③アルコール摂取量
18 お酒を飲む頻度
19 飲食日の1日当たりの飲酒量
④喫煙
8 現在たばこを習慣的に吸っている
①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少
②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数）の減少
③治療継続者の割合の増加
④血糖コントロール指標におけるコントロール不良者の割合の減少
⑥特定健診・特定保健指導の実施率の向上
⑦メタボ予備群・メタボ該当者の減少
⑧高血圧の改善
⑨脂質異常症の減少
⑩適正体重を維持している者の増加（肥満、やせの減少）
⑪適切な料と質の食事をとるものの増加
⑫日常生活における歩数の増加
⑬運動習慣者の割合の増加
⑭成人の喫煙率の減少
⑮生活習慣病のリスクを高める量を飲酒している者の割合の減少
3
図３
保健事業（健診・保健指導）のPDCAサイクル
計画（Plan）
［データ分析］
集団全体の健康課題の特徴をデータから分析。
［健康課題の明確化］
集団の優先的な健康課題を選択
どのような疾病にどれくらい医療費を要しているか、より高額な医療費
の原因は何か、それは予防可能な疾患なのか等を検討。
［目標の設定］
最も効果が期待できる課題を重点的に対応すべき課題として目標を設定。
例えば、「糖尿病の有病率を＊＊％減少させる」等、できる限り数値
目標とし、事業終了後の評価ができる目標を設定。
実施（Do)
［保健指導対象者の明確化］
［効率的・効果的な保健指導の実施］
支援方法・優先順位などを検討。
対象者のライフスタイルや行動変容の準備
状態にあわせた学習教材を用意。
確実に行動変容を促す支援の実践。
［保健指導の評価］
検査データの改善度・行動目標の達成度、
生活習慣の改善状況等を評価。
よ
り
効
率
的
・
内効
容果
に的
改な
善方
法
・
改善
（Action）
検証結果に基
づく、課題解決
課題解決に向
けた計画の修
正。
課題解決をよ
り明確にした
戦略的取組の
検討。
評価（Check)
生活習慣病の有病者・予備群の減少
生活習慣病関連の医療費の適正化
3)計画期間
計画期間については、関係する計画との整合性を図るため、保健事業実施指針第４の
５において、「特定健診等実施計画及び健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とす
ること」としていることを踏まえ、具体的には、医療費適正化計画の第２期の最終年度
である平成 29 年度までとする。
4
２．地域の健康課題
表1
藤崎町の特徴を把握する
様式 6- 1
国・県・同規模平均と比べてみた藤崎町の位置（ H２５年度）
町
項目
割合
総人口
①
人口構成
1
②
③
④
産業構成
平均寿命
健康寿命
16,001
死亡の状況
2
352,351
25.8
29,020,766
23.2
KDB_NO.5
15.1
179,439
13.2
13,989,864
11.2
KDB_NO.3
65～74歳
1,981
12.4
172,912
12.7
15,030,902
12.0
40～64歳
5,563
34.8
487,230
35.7
42,411,922
34.0
健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
39歳以下
6,036
523,812
38.4
53,420,287
42.8
4.2
第2次産業
18.9
27.6
20.6
25.2
第3次産業
54.6
60.0
66.4
70.6
男性
77.5
79.3
77.3
79.6
女性
86.4
86.3
85.4
86.4
KDB_NO.1
男性
64.2
65.1
64.2
65.2
地域全体像の把握
女性
66.6
66.8
66.4
66.8
男性
121.2
102.8
121.1
100
女性
100.4
99.6
110.0
100
42.9
7,959
45.4
4,805
45.2
356,804
48.3
心臓病
40
28.6
4,924
28.1
2,839
26.7
196,543
26.6
KDB_NO.1
死脳疾患
因糖尿病
28
20.0
3,168
18.1
1,965
18.5
120,280
16.3
地域全体像の把握
2
1.4
330
1.9
229
2.2
14,325
1.9
腎不全
5
3.6
634
3.6
457
4.3
24,768
3.4
自殺
5
3.6
525
3.0
327
3.1
25,969
3.5
19
9.0
11
5.2
8
3.8
937
21.0
111,323
19.8
73,041
20.5
3,583,953
19.4
15
0.3
2,873
0.3
1,010
0.3
106,789
0.3
29
0.5
2,869
0.4
2,625
0.5
106,056
0.4
糖尿病
217
22.9
23,866
20.2
17,513
23.5
706,966
18.6
高血圧症
516
55.3
53,636
45.7
38,838
51.8
1,481,936
39.1
脂質異常症
259
26.3
27,047
22.8
19,534
25.9
788,898
20.7
心臓病
586
62.7
62,106
53.0
43,743
58.5
1,717,585
45.5
脳疾患
251
26.4
30,161
25.8
21,227
28.3
823,139
21.9
がん
123
13.1
12,547
10.9
8,621
11.9
364,723
9.7
筋・骨格
533
56.0
52,548
45.0
34,787
46.6
1,466,677
38.9
精神
255
27.0
27,433
23.3
20,105
26.9
751,752
19.9
女性
新規認定者
73,268
厚労省HP
人口動態調査
68,347
65,727
48,986
42,665
46,503
41,562
施設サービス
255,877
255,889
263,549
260,295
11,671
8,214
6,905
8,179
3,068
3,923
3,536
3,726
5,120
591,107
418,839
22,679,387
要介護認定別認定あり
医療費（40歳以上）認定なし
65～74歳
1,477
28.8
133,931
32.0
7,850,599
34.6
40～64歳
2,233
43.6
171,943
41.1
8,179,909
36.1
39歳以下
1,410
27.5
112,965
27.0
6,648,879
29.3
32.0
29.9
30.7
29.7
1
0.2
150
0.3
102
0.2
5,778
0.3
診療所数
9
1.8
1,205
2.0
893
2.1
58,106
2.6
149
29.1
19,918
33.7
18,058
43.1
1,030,614
45.4
3.9
2,692
4.6
2,639
6.3
174,111
7.7
外来患者数
668.0
643.8
644.1
642.6
入院患者数
15.4
21.5
17.1
18.7
一人当たり医療費
24,590
22,055
23,013
683.334
667.16
661.159
661.966
外費用の割合
来件数の割合
64.0
56.7
60.9
58.9
97.8
96.8
97.4
97.2
入費用の割合
院件数の割合
36.0
43.3
39.1
41.1
2.2
3.2
2.6
2.8
14.6日
17.0日
16.1日
16.3日
26.2
23.3
26.5
24.4
5.1
9.5
8.3
9.4
1件あたり在院日数
新生物
慢性腎不全（透析あり）
20,758
県内27位
同規模103位
総額に占める割合
糖尿病
14.7
10.7
12.1
10.7
最大医療資源傷病
名（調剤含む）
高血圧症
10.5
8.1
9.4
7.9
精神
11.4
18.7
15.1
17.4
筋・骨疾患
19.0
15.6
15.7
15.4
④
5
地域全体像の把握
KDB_NO.1
病院数
20
KDB_NO.1
62,286
居宅サービス
受診率
医療費分析
健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
60
医療の概況病床数
② （人口千対）
医師数
③
KDB_NO.3
がん
加入率
医療費の
状況
人口の状況
13.0
国保の状況
4
28.4
37.7
被保険者数
①
650,849
12.4
介護給付費
医療費等
（CSV）
124,852,975
27.5
1件当たり給付費（全体）
④
割合
2,421
2号認定者
③
1,363,393
データ元
実数
4,402
1号認定者数（認定率）
3
国
割合
26.5
介護保険
有病状況
2,290,087
県
実数
第1次産業
（65歳未満）
②
割合
75歳以上
早世予防から合計
②
みた死亡
男性
①
実数
65歳以上（高齢化率）
標準化死亡比
（SMR）
①
同規模平均
実数
*同規模市町村数１３５
地域全体像の把握
KDB_NO.5
被保険者の状況
KDB_NO.3
健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
KDB_NO.1
地域全体像の把握
KDB_NO.3
健診・医療・介護
データからみる地
域
費用額
（1件あたり）
糖尿病
545,428
14位
(16)
高血圧
595,621
19位
(14)
脂質異常症
599,548
15位
(17)
入脳血管疾患
院心疾患
775,625
6位
(16)
597,139
8位
(16)
腎不全
688,651
13位
(19)
精神
496,099
9位
(23)
悪性新生物
483,198
37位
(11)
糖尿病
31,169
37位
高血圧
26,746
34位
脂質異常症
23,697
40位
外脳血管疾患
来心疾患
33,817
24位
42,693
13位
腎不全
148,048
20位
精神
26,276
31位
悪性新生物
42,576
県内順位
⑤
順位総数41
入院の（）内
は在院日数
4
⑥
健診有無別
一人当たり
点数
4,076
3,820
3,742
健診未受診者
8,332
10,597
10,429
10,591
生活習慣病対象者健診受診者
一人当たり
健診未受診者
13,990
11,446
10,698
10,931
23,134
29,753
29,207
30,935
健診・レセ
突合
KDB_NO.3
健診・医療・介護
データからみる地域
844
54.0
81,506
56.1
48,268
55.8
2,698,536
56.4
医療機関受診率
759
48.6
68,560
47.2
40,540
46.9
2,242,275
46.9
医療機関非受診率
85
5.4
12,946
8.9
7,728
8.9
456,222
9.5
①
健診受診者
②
受診率
1,564
43.9
90,621
県内4位
KDB_NO.1
地域全体像の把握
7,690,365
31.8
34.3
③
特定保健指導終了者（実施率）
78
46.7
3,351
34.6
213,373
④
非肥満高血糖
117
7.5
8,120
5.6
7,580
8.8
237,099
5.0
該当者
249
15.9
23,445
16.1
13,412
15.5
785,574
16.4
男性
147
20.9
15,828
24.4
8,807
23.9
531,700
25.5
女性
102
11.8
7,617
9.5
4,605
9.3
253,874
9.4
予備群
192
12.3
16,155
11.1
9,651
11.2
525,242
11.0
男性
125
17.8
10,936
16.9
6,149
16.7
359,822
17.3
女性
67
7.8
5,219
6.5
3,502
7.0
165,420
6.1
516
33.0
45,080
31.0
26,026
30.1
1,483,048
31.0
男性
319
45.4
30,236
46.7
16,701
45.4
1,005,165
48.2
の健康課題
女性
197
22.9
14,844
18.4
9,325
18.8
477,883
17.7
KDB_NO.1
96
6.1
7,838
5.4
6,455
7.5
234,046
4.9
男性
15
2.1
1,336
2.1
1107
3.0
39,553
1.9
女性
81
9.4
6,502
8.1
5,348
10.8
194,493
7.2
血糖のみ
13
0.8
1,041
0.7
613
0.7
31,362
0.7
血圧のみ
140
9.0
11,253
7.7
7,128
8.2
364,212
7.6
脂質のみ
39
2.5
3,861
2.7
1,910
2.2
129,668
2.7
血糖・血圧
48
3.1
4,123
2.8
2,874
3.3
123,363
2.6
血糖・脂質
5
0.3
1,342
0.9
580
0.7
42,693
0.9
⑱
血圧・脂質
139
8.9
11,437
7.9
6,363
7.4
395,819
8.3
⑲
血糖・血圧・脂質
57
3.6
6,543
4.5
3,595
4.2
223,699
4.7
777
49.7
63,898
44.3
42,633
49.3
2,127,684
44.5
特定健診の
状況
メタボ
⑥
県内順位
⑦
順位総数41
総数
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
⑰
6
32位
5,039
⑤
5
健診・医療・介護
データからみる地域
健診受診者
健診対象者
一人当たり
受診勧奨者
⑦
KDB_NO.3
腹囲
メ
タ
ボ
該
当
・
予
備
群
レ
ベ
ル
総数
BMI
23.7
①
服薬
②
既往歴
40
8.1
85,128
62.0
50,686
65.4
2,616,482
57.4
③
喫煙
280
17.9
20,038
13.9
13,485
15.6
668,778
14.0
④
週3回以上朝食を抜く
13
5.9
8,453
6.6
6,066
7.9
301,742
7.5
⑤
週3回以上食後間食
37
16.7
15,964
12.4
12,769
16.5
473,832
11.8
⑥
週3回以上就寝前夕食
33
14.9
21,492
16.7
15,017
19.5
642,958
16.1
⑦
食べる速度が速い
88
39.6
34,748
26.9
28,914
37.5
1,039,135
26.0
⑧
20歳時体重から10kg以上増加
69
17.2
40,437
29.3
25,845
33.3
1,279,084
28.1
156
70.3
83,032
64.4
50,781
65.8
2,411,978
59.9
105
47.3
62,585
48.5
38,982
50.5
1,910,806
47.5
⑨
⑩
生活習慣の
1回30分以上運動習慣なし
状況
1日1時間以上運動なし
⑪
睡眠不足
60
27.0
30,815
24.0
22,284
28.9
980,410
24.6
⑫
毎日飲酒
282
27.3
34,941
25.3
21,786
25.5
1,117,644
25.5
⑬
時々飲酒
202
19.6
27,432
19.8
18,506
21.7
922,913
21.1
⑭
一
日
飲
酒
量
1合未満
244
42.4
56,362
62.7
42,045
58.9
1,865,176
64.0
1～2合
203
35.3
22,194
24.7
16,868
23.6
703,754
24.2
2～3合
92
16.0
8,695
9.7
7,273
10.2
265,466
9.1
3合以上
36
6.3
2,599
2.9
5,191
7.3
77,682
2.7
⑮
⑯
⑰
6
KDB_NO.3
健診・医療・介護
データからみる地域
地域全体像の把握
KDB_NO.1
地域全体像の把握
１）地域の特性
藤崎町の特性を把握するために、ＫＤＢの以下の帳票から情報を把握する。
①地域の全体像の把握(帳票№001)
②健診・医療・介護データからみる地域の健康課題(帳票№003)
③市区町村別データ(帳票№005)
④同規模保険者比較(帳票№005)
⑤人口及び被保険者の状況（帳票№006）
藤崎町では、表１のとおり第１次産業で働く人が多く、国保の加入率も同規模、国、
県に比較すると高いのが特徴である。
町の死亡状況では、標準化死亡比が男性 121.2%と非常に高いことがあげられる。
また、死因をみると脳疾患（脳血管疾患）が多く同規模、国、県に比較して高い。
脳疾患は罹患後、引き続き介護保険のサービスを受けている。２号被保険者認定者の
割合が 0.5%と同規模、国に比較して高く、県と同じである。介護保険の有病状況を
みると糖尿病、高血圧症、脂質異常症、心臓病、脳疾患のすべての割合が、同規模、
国に比較して高く、生活習慣病予防が介護予防に繋がることがわかる。
医療の概況では、病床数、医師数が同規模、国、県に比較して低く、入院する場所
が少ないことが死亡、重症化に繋がっていると推測される。健診結果で重症化予防を
していくことが必要である。
医療費分析では、糖尿病、高血圧症が同規模、国、県に比較して高い。
また、健診有無別一人当たりの点数では、生活習慣病対象者一人当たりの健診受診
者の医療費が同規模、国、県に比較して高いのは重症化しているためと思われる。
特定健診の状況では、非肥満高血糖が県より低いが、同規模、国に比べて高いのが
特徴である。これは、高齢者で長い間、炭水化物の摂りすぎや甘いもの例えば、果物
を煮て食べている習慣からくるものであり、特定保健指導以外の対象者の指導も重要
となってくる。メタボ該当者は、県より高いが、同規模、国に比較して低い。腹囲よ
り BMI が高いのは、第１次産業で働く人が多く、からだを動かしているためである。
また、血糖、血圧、脂質の３つの重なりが血管を痛めるリスクとなるが、血糖のみ、
血圧のみ、血糖・血圧は同規模、国、県に比べて高いが、３つの重なりは同規模、国、
県に比較して低かった。
最後に、介護保険の有病状況で、心臓病の割合が同規模、国、県に比較するとかな
り高くなっている。脳血管疾患、虚血性心疾患の両方が多いことから、心房細動が原
因となっていると推測される。心房細動による脳梗塞は重症化しやすく、高齢者に多
く飲酒量に関係する。生活習慣の状況をみると飲酒する人が多く、特に３合以上飲酒
する人が同規模、国に比較すると３倍になっている。（表１）
7
(1)医療の状況
本県の医療のかかり方は、表 2 に示すように入院外が全国 13 位と高い。
また、1 人あたり医療費と介護給付費の変化をみると、国保医療費、後期医療費は全
国に比べて低いが、表３に示すように介護給付費では全国に比べて高いことがわかる。
表2
医療のかかり方
KDB帳票N020
患者調査
人口10万対
入院
順位
受療率
（全国受療率）
入院外
順位
受療率
（全国受療率）
表3
総数
虚血性心疾患
脳血管疾患
腎不全
糖尿病
２６位
１，１３６
２７位
１２
２４位
１３８
２４位
１９
（１，０６８）
（１３）
（１３７）
２１位
３２
（28)
１３位
６，２７７
１７位
６０
２１位
９６
３位
１９９
１８位
１７９
（５，７８４）
（49）
（８９）
（１００）
(166)
（１９）
医療費と介護給付費の変化
医療費の変化、介護給付費の変化（厚生労働省様式4 KDB帳票No.21)
(単位：円）
項目
国保医療費
後期医療費
介護給付費
後期＋介護
年度
H23年
H24年
H23年
H24年
H23年
H24年
H23年
H24年
県内順位
３７位
３９位
３８位
３９位
５位
６位
３０位
３０位
県
289,022
293,481
807,090
797,542
341,893
344,429
1,148,983 1,141,971
全国
305,276
311,899
908,543
907,497
281,171
287,921
1,189,714 1,195,419
１人あたり
費用額
藤崎町の国民健康保険加入率は、32.0%で同規模、国と比較して高い。65 歳以上の高
齢化率は、27.5%で、同規模からみると低いが、国、県からみると高い。高齢者の割合
が高くなる時期に高齢期を迎える 40～64 歳の壮年期の割合が高く、今後医療費の増大
も考慮し、予防可能な生活習慣病の発症及び重症化予防に努める必要がある。
藤崎町の入院外の 1 人当たり医療費は、年額 20,758 円で同規模、国、県より低い。
入院は 2.2%と件数は少ないが、費用額の割合は、費用額全体の約 36.0%を占めている。
入院を減らすことは重症化予防にも繋がり、費用対効果の面からも効率がいい。
（図 4）
8
図4
医療費の状況
入院外の件数・費用額の割合の比較
一人あたり医療費
★NO.3【医療】
保険者
県
同規模平均
国
20,758円
22,055円
24,590円
23,013円
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
件数
外来
★NO.1【医療】
費用額
件数
入院
★NO.1【医療】
97.8
64.0
2.2
費用額
36.0
○入院を重症化した結果としてとらえる
(2)介護の状況
藤崎町の介護保険の認定率は、1 号被保険者は、同規模、県、国よりも高い。40～64
歳の 2 号被保険者は、県と同じで、同規模、国よりも高い。
（表 1）
(3)死亡
本県は、2010 年の平均寿命が男性 47 位、女性 47 位と８年連続全国最下位である。
特に 65 歳未満の死亡率は、男女とも全国平均よりも上であり、介護保険認定者の 2 号
認定者も多いことから、保険料を収める年代の若い青年期・壮年期の健康実態が危機的
な状況であり、医療保険者においては、社会保障費の安定化の面でも厳しい。 (表４）
表４
項目
性別
平均寿命
男性
65歳未満死亡率
女性
男性
女性
年代
1985年
2010年
1985年
2010年
2000年
2012年
2000年
2012年
本県
４７位
73.１歳
４７位
77.3歳
４６位
79.9歳
４７位
85.3歳
８位
27.1%
10位
18.2%
１３位
14.8%
１１位
9.3%
長野県
２位
75.9歳
１位
80.9歳
９位
81.1歳
１位
87.2歳
４４位
20.4%
４７位
13.2%
４６位
10.2%
４４位
6.7%
9
２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握
保健事業実施指針では、生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増
進及び疾病予防の取り組みについて、保険者がその支援の中心になって、被保険者の特
性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。被保険
者の健康増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険
者自身にとっても重要であると謳われている。
保健事業の実施指針で取り扱う対象疾病は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症
及び慢性閉塞性肺疾患(COPD)、がんの 5 つで、特に心臓、脳、腎臓、肺の臓器を守るこ
とであるが、本県のがんについては、すべてのがんについて全国平均よりも高く、特に
脂肪と関係の深い大腸がん、乳がんが上位を占めている。男性では、タバコに関係のあ
る肺がんが１位である。さらに、脳血管疾患については男性 2 位、女性 3 位と高く、腎
不全も男性 1 位となっている状況から、まず健康・医療情報を分析する必要がある。
今回新しく追加された COPD は、
「たばこ病」ともいわれるように、主に喫煙が原因で
起こる「肺の生活習慣病」であるが、本県は、1995 年男性は 47 位だったのが、2010 年
には 43 位と上昇しているため、COPD の課題についても実態を整理する必要がある。
参考
死亡統計（2010 年）
脳血管
疾患
腎不全
閉塞性肺
疾患
（ＣＯＰＤ）
大腸がん乳がん子宮がん肺がん
男性順位
４位
２位
10万対
４８．６
６７．１
（全国）（３６．９）（４９．５）
１位
１２．８
（８．３）
４３位
７．８
（９．１）
１位
２８．４
（２１．０）
女性順位
１０位
３位
10万対
１７．６
３４．０
（全国）（１５．３）（２６．９）
７位
５．８
（４．８）
４１位
０．９
（１．４）
１位
８位
１４．７
１３．１
（１２．１）（１１．９）
虚血性
心疾患
胃がん
１位
３位
５１．５
３４．４
（４２．４）（２８．２）
２０位
５．３
（５．３）
６位
１２位
１２．６
１１．３
（１１．５）（１０．２）
藤崎町の健康・医療情報を分析するために、ＫＤＢの以下の帳票から情報を把握する。
① 高額になる疾患様式 1-1（帳票№10）
② 長期入院様式 2-1（帳票№11）
③ 人工透析患者様式 2-2（帳票№12）
④ 生活習慣病レセプト様式 3-1～3-7（帳票№13～19）
⑤ 要介護認定状況（帳票№47）
⑥ 健診有所見状況様式 6-2～6-7（帳票№23）
⑦ メタボリック該当者・予備群の把握
様式 6-8（帳票№24）
⑧ その他関係部署の保健師等が日頃の保健活動から把握している情報
10
(1)医療（レセプト）の分析
医療費が高額になっている疾患、長期に入院することによって、医療費の負担が増大
してる疾患、また長期化する疾患について分析する。
① ひと月 100 万円以上の高額になる疾患を分析すると、脳血管疾患と虚血性心疾
患の件数は、ほぼ同じくらいだが、虚血性心疾患に医療費の負担額が大きい。
将来的に医療費の負担が増大すると予測される。重なりは、高血圧が 80.1%で、
脂質異常 54.6%、糖尿病が 55.1%重なっており、藤崎町においては、3 つの疾患
の重なりの対象者を明確にすることが必要となる。
② 6 ヶ月以上の長期入院レセプトの分析では、虚血性心疾患が高く、全体の 16.5%
の件数で、15.2%の費用を占めている。
③ 長期療養する疾患である人工透析を分析すると、全体の 79.3%が糖尿病性腎症
であり、糖尿病の重症化を予防することで、新規透析導入者を減らすことがで
きる。（表 5）
表5
何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか
医療費の負担額が大きい疾患、将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について、予防可能な疾患かどうかを見極める。
厚労省様式
様式1-1
★NO.10 （CSV）
様式2-1
★NO.11 （CSV）
様式2-2
★NO.11 （CSV）
対象レセプト
全体
（H25年度）
件数
127件
費用額
1 億9559 万円
件数
127件
費用額
5739 万円
件数
92件
高額になる疾患
（100万円以上レセ）
長期入院
（6か月以上の入院）
人工透析患者
（長期化する疾患）
費用額
厚労省様式
4505 万円
対象レセプト（H26年5月診療分）
全体
1,961人
高血圧
様式3
★NO.13～19
（帳票）
基礎疾患
の重なり
生活習慣病の治療者数
構成割合
糖尿病
脂質
異常症
脳血管疾患
虚血性心疾患
糖尿病性腎症
14件
11件
--
11.0%
8.7%
1596 万円
2445 万円
8.2%
12.5%
5件
21件
3.9%
16.5%
347 万円
870 万円
6.0%
15.2%
13件
41件
14.1%
44.6%
73.9%
534 万円
2056 万円
3503 万円
11.9%
45.6%
77.8%
脳血管疾患
虚血性心疾患
糖尿病性腎症
159人
196人
146人
8.1%
10.0%
7.4%
132人
157人
119人
----
68件
83.0%
80.1%
81.5%
66人
108人
146人
41.5%
55.1%
100%
88人
107人
95人
55.3%
54.6%
65.1%
高血圧症
糖尿病
脂質異常症
高尿酸血症
1,159人
630人
844人
178人
59.1%
32.1%
43.0%
9.1%
○生活習慣病は、自覚症状がないまま症状が悪化する。生活習慣病は予防が可能であるため、保健事業の対象とする。
11
(2)介護（レセプト）の分析
藤崎町の 1 号被保険者の 21.3%が要介護認定を受けており、75 歳以上では、34.2%と
認定率は高くなる。要介護認定者のうち要介護３～５の重症者が全体の 37.8%と多く、
原因疾患では脳血管疾患等の血管疾患が全体の 83.3%を占める。さらに 75 歳以上の高
齢者においては、認知症など脳の病変に起因するものや筋骨格系疾患が出現してくる。
本計画の対象者は太枠の 75 歳未満であり、若い年代の 2 号被保険者においても 29 人
のうち要介護３～５が 48.3%で、２人に１人が要介護３～５の重症な人である。そして、
血管疾患をみると、脳卒中 37.9%、虚血性心疾患 13.8%、腎不全 13.8%とほとんどが予
防可能である生活習慣病であり、基礎疾患も共通して糖尿病がある人が多かった。
脳血管疾患等の血管疾患が 51.7%を占め、予防可能である血管疾患を守るということが
最重要課題となる。
また、介護を受けている人の医療費は、受けていない人より約 4 倍と高く、介護を受
ける人を減らしていくことが医療費を減らすことに繋がる。特定健診による生活習慣病
予防、特に重症化予防のための高血圧、高血糖、脂質異常症予防に取り組んでいく必要
がある。（表 6）
表6
何の疾患で介護保険を受けているのか
受給者区分
2号
年齢
40～64歳
65～74歳
75歳以上
計
被保険者数
5,563人
1,981人
2,421人
4,402人
9,965人
966人
認定者数
要介護
認定状況
★NO.47
認定率
29人
109人
828人
937人
5.5%
34.2%
21.3%
9.7%
1人
4人
11人
15人
16人
要支援1・2
3
10.3%
25
22.9%
158
19.1%
183
19.5%
186
19.3%
要介護1・2
12
41.4%
51
46.8%
352
42.5%
403
43.0%
415
43.0%
要介護3～5
14
48.3%
33
30.3%
318
38.4%
351
37.5%
365
37.8%
（
要介護
突合状況
★NO.49
有
病
状
況
血
管
疾
患
疾患
順位
件数
--
循環
器
疾患
件数
疾病
割合
疾病
29
1
脳卒中
2
虚血性
心疾患
3
腎不全
基礎疾患
糖尿病等
血管疾患
合計
合計
）
レ
セ
プ
ト
の
診
断
名
よ
り
重
複
し
て
計
上
合計
0.52%
新規認定者数
介護度
別人数
1号
認知症
認知症
筋・骨格疾患
筋骨格系
件数
疾病
割合
109
11
37.9%
4
13.8%
4
13.8%
15
51.7%
15
51.7%
1
3.4%
12
41.4%
脳卒中
虚血性
心疾患
腎不全
糖尿病等
合計
認知症
筋骨格系
0
2,000
4,000
要介護認定なし医療費
（40歳以上）
割合
828
50
45.9%
25
22.9%
9
8.3%
83
76.1%
脳卒中
虚血性
心疾患
腎不全
糖尿病等
85
合計
78.0%
9
8.3%
72
66.1%
認知症
筋骨格系
介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較
要介護認定者医療費
（40歳以上）
件数
疾病
件数
割合
937
321
38.8%
252
30.4%
56
6.8%
683
82.5%
705
85.1%
90
10.9%
653
78.9%
脳卒中
虚血性
心疾患
腎不全
糖尿病等
合計
認知症
筋骨格系
12
割合
966
371
39.6%
277
29.6%
65
6.9%
766
81.8%
790
84.3%
99
10.6%
725
77.4%
脳卒中
虚血性
心疾患
腎不全
糖尿病等
合計
認知症
筋骨格系
382
39.5%
281
29.1%
69
7.1%
781
80.8%
805
83.3%
100
10.4%
737
76.3%
★NO.1【介護】
6,000
8,000
10,000
12,000
11,671
3,068
件数
疾病
14,000
(3)健診の分析
糖尿病と生活習慣病の発症には、内臓脂肪の蓄積が関与しており、肥満に加え、高血
糖、高血圧等が重複した場合には、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症等の発症
リスクが高くなる。
「メタボリックシンドロームの定義と診断基準」においては、高中性脂肪血症、耐糖
能異常、高血圧、肥満のうち、３個以上合併した場合の危険率は正常の方の３０倍以上
にも達するとされている。また、内臓脂肪の蓄積は、リスクファクターの悪化や直接心
血管疾患につながる。
表７のメタボは、女性が同規模より高いが、男性は同規模より低い。メタボ予備群が
男女とも同規模平均より高い。メタボ該当者・予備群レベルの重なりをみると、血糖・
血圧が 3.1%と同規模に比べて高い。
表８のメタボ予備群をみると、男女とも年齡が上がるにつれて上昇している。重なっ
ている項目をみると、高血圧が男性は 13.4%、女性 5.3%と一番多い。
次に表９の健診データのうち有所見割合の高い項目を性別、年代別にみると、HbA1c
と尿酸は男女とも全国、県に比べて高い。男性はクレアチニンと GPT が全国、県に比べ
て高い。(表 7、表 8、表 9)
上記の結果を踏まえると、ターゲットは、男性の 40 代、50 代の若い層となる。
しかし、その年代の特定健診受診率は 20%～30%台と低いため、まず健診を受けても
らうことが最優先課題となる。(図 5)
表7
メタボ該当・予備群レベル
項目
メタボ
メ
タ
ボ
該
当
・
予
備
群
レ
ベ
ル
腹囲
BMI
該当者
男性
女性
予備群
男性
女性
総数
男性
女性
総数
男性
女性
血糖のみ
血圧のみ
脂質のみ
血糖・血圧
血糖・脂質
血圧・脂質
血糖・血圧・脂質
保険者
割合(%)
15.9
20.9
11.8
12.3
17.8
7.8
33
45.4
22.9
6.1
2.1
9.4
0.8
9
2.5
3.1
0.3
8.9
3.6
13
同規模平均
割合(%)
16.1
24.4
9.5
11.1
16.9
6.5
31
46.7
18.4
5.4
2.1
8.1
0.7
7.7
2.7
2.8
0.9
7.9
4.5
表8
メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8）
男性
健診受診者
腹囲のみ
人数
人数
割合
合計 702 39.5
保
険 40-64 369 32.9
者
65-74 333 50.9
女性
割合
割合
人数
高血圧
割合
人数
該当者
脂質異常症
割合
人数
割合
人数
血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て
割合
人数
割合
人数
割合
人数
割合
人数
割合
7 1.0%
94 13.4%
24 3.4% 147 20.9%
31 4.4%
4 0.6%
79 11.3%
33 4.7%
23 6.2%
65 17.6%
2 0.5%
46 12.5%
17 4.6%
83 22.5%
12 3.3%
2 0.5%
46 12.5%
23 6.2%
24 7.2%
60 18.0%
5 1.5%
48 14.4%
7 2.1%
64 19.2%
19 5.7%
2 0.6%
33 9.9%
10 3.0%
腹囲のみ
人数
人数
合計 861 48.7
保
険 40-64 424 43.0
者
65-74 437 55.9
人数
高血糖
47 6.7% 125 17.8%
健診受診者
割合
予備群
★NO.24（帳票）
割合
予備群
人数
高血糖
割合
人数
高血圧
割合
人数
該当者
脂質異常症
割合
人数
割合
人数
28 3.3%
67 7.8%
6 0.7%
46 5.3%
19 4.5%
29 6.8%
2 0.5%
20 4.7%
7 1.7%
9 2.1%
38 8.7%
4 0.9%
26 5.9%
8 1.8%
血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て
割合
人数
15 1.7% 102 11.8%
割合
人数
割合
人数
割合
人数
割合
17 2.0%
1 0.1%
60 7.0%
24 2.8%
38 9.0%
7 1.7%
1 0.2%
19 4.5%
11 2.6%
64 14.6%
10 2.3%
0 0.0%
41 9.4%
13 3.0%
表9
健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）
男性
BMI
腹囲
中性脂肪
GPT
HDL-C
空腹時血糖
HbA1c
尿酸
25以上
85以上
150以上
31以上
40未満
100以上
5.6以上
7.0以上
人数
全国
県
合計
保
険 40-64
者
65-74
女性
割合
29.6
県
合計
保
険 40-64
者
65-74
割合
48.2
人数
割合
28.3
人数
割合
20.0
人数
割合
人数
9.2
割合
26.5
人数
割合
50.8
人数
割合
12.6
収縮期血圧拡張期血圧
130以上
人数
割合
49.4
85以上
人数
割合
23.9
LDL-C
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
120以上
1.3以上
人数
割合
人数
48.6
割合
1.5
11,910 32.4 16,701 45.4 8,739 23.8 9,286 25.2 2,302 6.3 16,025 43.6 15,069 41.0 2,697 7.3 17,449 47.4 9,769 26.6 18,070 49.1
427 1.2
211 30.1
319 45.4
167 23.8
193 27.5
39 5.6
241 34.3
381 54.3
135 19.2
306 43.6
164 23.4
324 46.2
12 1.7
120 32.5
171 46.3
118 32.0
121 32.8
23 6.2
121 32.8
177 48.0
75 20.3
145 39.3
95 25.7
188 50.9
4 1.1
91 27.3
148 44.4
49 14.7
72 21.6
16 4.8
120 36.0
204 61.3
60 18.0
161 48.3
69 20.7
136 40.8
8 2.4
BMI
腹囲
中性脂肪
GPT
HDL-C
空腹時血糖
HbA1c
尿酸
25以上
90以上
150以上
31以上
40未満
100以上
5.6以上
7.0以上
人数
全国
人数
★NO.23（帳票）
割合
21.0
人数
割合
17.7
人数
割合
17.0
人数
割合
8.7
13,258 26.7 9,325 18.8 5,628 11.3 5,755 11.6
人数
割合
人数
2.2
割合
15.9
人数
割合
50.9
695 1.4 13,181 26.5 19,362 39.0
人数
割合
1.5
収縮期血圧拡張期血圧
130以上
人数
割合
43.2
85以上
人数
割合
14.5
LDL-C
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
120以上
1.3以上
人数
割合
人数
58.8
383 0.8 19,923 40.1 7,517 15.1 28,658 57.7
割合
0.2
79 0.2
231 26.8
197 22.9
93 10.8
93 10.8
14 1.6
203 23.6
518 60.2
23 2.7
318 36.9
123 14.3
473 54.9
2 0.2
112 26.4
86 20.3
53 12.5
57 13.4
6 1.4
86 20.3
232 54.7
13 3.1
114 26.9
61 14.4
230 54.2
1 0.2
119 27.2
111 25.4
40 9.2
36 8.2
8 1.8
117 26.8
286 65.4
10 2.3
204 46.7
62 14.2
243 55.6
1 0.2
＊全国については、有所見割合のみ表示
14
図 5 特定健診受診率の推移
特定健診受診率の推移
女性
男性
58.1%
55.7%
51.9%
49.5%
48.5%
70-74
70～74歳
50.5%
49.5%
53.8%
52.8%
56.6%
65-69
65～69歳
58.1%
56.9%
56.4%
56.7%
59.9%
52.5%
33.8%
36.8%
40.0%
39.2%
59.5%
62.6%
59.0%
64.0%
47.8%
46.9%
46.4%
60-64
60～64歳
55.5%
57.4%
46.9%
34.1%
32.5%
31.4%
35.0%
55～59歳
55-59
40.2%
41.4%
42.5%
45.7%
50～54歳
50-54
37.1%
41.0%
41.1%
43.0%
45.6%
40.1%
56.1%
27.8%
30.5%
35.3%
34.6%
36.8%
H25
21.3%
24.7%
26.9%
H24
H23
H21
43.6%
23.0%
25.0%
21.5%
50.0%
40.0%
30.0%
30.9%
33.0%
34.5%
37.1%
37.5%
40-44
40～44歳
31.9%
32.2%
60.0%
36.4%
38.3%
32.4%
36.5%
H22
70.0%
26.0%
24.8%
45～49歳
45-49
20.0%
10.0%
0.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
(4)未受診者の状況
生活習慣病発症予防、重症化予防の最も重要な取り組みであるが、図６の藤崎町にお
ける特定健康診査・特定保健指導は、受診率 44.1%、保健指導実施率 38.2%で、同規模、
県、国より高くなっている。
しかし、年齢別でみると図６のように 65 歳以上の受診率は 53.6%となっているのに
対し、40～64 歳はわずか 37.6%である。特に健診も治療も受けていない方(G)は、重症
化しているかどうかの実態が全くわからない。また、図７のように健診受診者と未受診
者の医療費を比較すると、健診未受診者の 1 人当り医療費は、健診受診者より 9,144 円
も高くなっている。未受診者に対しては、家庭訪問し受診奨励、実態把握をすることが
必要である。40～64 歳の受診率が低いことについては、国保加入者が職場で簡単な健
診を受けている人が多いと推測されるため職域との連携が必要と思われる。
生活習慣病は自覚症状がないため、まずは、健診の機会を提供し、状態に応じた保健
指導を実施することにより、生活習慣病の発症予防、重症化予防に繋がる。
また、特定健診の結果、特定保健指導の対象者にならないが、生活習慣病の重複する
リスクが有るものに対しては、積極的に保健指導を実施する必要がある。
15
70.0%
図 6 健診未受診者の把握
未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10）
★NO.26（CSV）
B
健
診
対
象
者
健診受診者
37.6%
健診未受診者
62.4%
40～64歳
健診受診者
J_治療なし
12.3%
793人
I_治療中
25.3%
H_治療中（健診未受診）
27.4%
（37.6%）
0%
3,543人
20%
40%
60%
100%
I_治療中
H_治療中（健診未受診）
G_健診・治療なし
260人
533人
577人
737人
1,110人
健診受診者
53.6%
65～74歳
健診受診者
J_治療なし
7.6%
770人
1,563人
80%
J _治療なし
E
健
診
受
診
者
G_健診・治療なし
35.0%
（53.6%） 0%
健診未受診者
46.4%
I_治療中
46.0%
20%
H_治療中（健診未受診）
30.9%
40%
60%
G_健診・治療なし
15.5%
80%
100%
（44.1%）
J _治療なし
I_治療中
H_治療中（健診未受診）
G_健診・治療なし
109人
661人
444人
222人
1,105人
○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた
保健指導を行い、健診のリピーターを増やす
図 7 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金
費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金
0
10,000
健診受診者の
生活習慣病治療費
★NO.3_⑥
20,000
30,000
（円）
13,990円
健診未受診者の
生活習慣病治療費
23,134円
(5)重症化予防対象者の状況
藤崎町の特定健診受診者のうち、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の重症化
予防対象者は、各学会のガイドラインに基づき対象者を抽出すると 436 人で 27.2%であ
る。うち治療なしが 133 人で 16.4%を占め、さらに臓器障害あり直ちに取り組むべき予
防対象者が 83 人で 62.4%である。
また、藤崎町においては、重症化予防対象者と特定保健指導対象者が重なる率が 133
人中 70 人と高いため、特定保健指導の徹底もあわせて行うことが重症化予防にもつな
がり、効率よいことがわかる。(図 8)
重症化予防対象者への取り組みは、医療との連携が不可欠であり、保健指導を行った
後、確実に医療機関を受診したのか、ＫＤＢシステムを活用し、医療受診の状況を確認
16
し、その後も治療中断しないか等の疾病管理を行う必要がある。さらに重症化予防のた
めの二次健診の検討も医師と連携し、進めていくことも必要となる。
※参考脳卒中治療ガイドライン
虚血性心疾患一次予防ガイドライン
糖尿病治療ガイド、ＣＫＤ診療ガイド
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン
図8
重症化予防対象者の状況
脳・心・腎を守るために－重症化予防の視点で科学的根拠に基づき、保健指導対象者を明らかにする健康日本21
（第2次）目標
目指すところ
脳血管疾患
脳出血
脳梗塞
(7%)
(18%)
(75%)
(27%※）
(31.9%)
科学的根拠に基づき
健診結果から
対象者の抽出
重症化予防対象
受診者数
高血圧症
CKD診療ガイド
2012-2013
（日本糖尿病学会）
2012
（日本腎臓病学会）
心筋梗塞
労作性
狭心症
安静
狭心症
アテローム
血栓性
脳梗塞
(33.9%)
非心原性脳梗塞
※脳卒中
データバンク
2009より
優先すべき
課題の明確化
糖尿病治療ガイド
（2005年度合同研究班報告））
クモ膜下出血
ラクナ
梗塞
による年間新規透析導入患者数の減少
虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版）
（循環器病の診断と治療に関するガイドライン
（脳卒中合同ガイドライン委員会）
心原性
脳塞栓症
糖尿病性腎症
の年齢調整死亡率の減少
脳卒中治療ガイドライン2009
科学的根拠に基づき
レセプトデータ、
介護保険データ、
その他統計資料等
に基づいて
健康課題を分析
虚血性心疾患
の年齢調整死亡率の減少
心房細動
高血圧治療
ガイドライン2009
（日本高血圧学会）
Ⅱ度高血圧以上
心房細動
脂質異常症
メタボリック
シンドローム
動脈硬化性疾患予防ガイドライン
2012年版
（日本動脈硬化学会）
メタボリックシンドローム
の診断基準
LDL-C
180㎎/dl以上
中性脂肪
300㎎/dl以上
メタボ該当者
(2項目以上)
糖尿病
慢性腎臓病(CKD)
糖尿病治療ガイド
CKD診療ガイド2012
（日本腎臓病学会）
2012-2013
（日本糖尿病学会）
HbA1c(NGSP)
6.5%以上
（治療中:7.0以上)
蛋白尿
（2+）以上
eGFR50未満
70歳以上40未満
重症化予防対象者
（実人数）
1,605
61
3.8%
15
0.9%
58
3.6%
48
3.0%
256
16.0%
75
4.7%
13
0.8%
50
3.1%
436
27.2%
治療なし
26
2.7%
3
0.4%
49
4.0%
39
3.2%
44
5.4%
37
3.1%
2
0.2%
10
1.2%
133
16.4%
（再掲）
特定保健指導
11
18.0%
1
6.7%
16
27.6%
15
31.3%
44
17.2%
9
12.0%
2
15.4%
1
2.0%
70
16.1%
治療中
35
5.6%
12
1.5%
9
2.4%
9
2.4%
212
26.6%
38
30.4%
11
1.4%
40
5.0%
303
38.1%
臓器障害
あり
16
61.5%
3
100.0%
28
57.1%
26
66.7%
27
61.4%
27
73.0%
2
100.0%
10
100.0%
83
62.4%
CKD（専門医対象者）
2
0
4
1
1
4
2
10
12
尿蛋白（2+）以上
1
0
2
0
1
1
2
0
2
尿蛋白（+）and
尿潜血（+）以上
0
0
0
0
0
0
0
0
0
eGFR50未満
1
0
3
1
0
3
0
10
10
15
3
26
26
26
24
1
6
78
対象者数
（70歳未満は40未満）
心電図所見あり
臓器障害
なし
10
38.5%
--
21
42.9%
13
17
33.3%
17
38.6%
10
27.0%
CH42
--
--
--
３）目的・目標の設定
(1)健康格差(疾病・障害・死亡)の縮小
今回の計画の目的は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の死亡を減らし、
健康格差を縮小することであるが、本県は表 9 に示したように、虚血性心疾患と腎疾患
の入院外が高い。死亡においては、男女ともほとんどの疾患について高く悪化している。
藤崎町においても医療、介護及び健診の分析から、医療費が高額でないが死亡率が高
く、要介護の最大の原因疾患となっている、脳卒中の重症化予防が喫緊の課題であり、
最優先事項として取り組む。 (表 9）
表9
特定健診
医療（受療率）
メタボリッ
クシン脂質異常糖尿病虚血性心疾患脳血管疾患
ドローム
該当者
死亡（年齢調整死亡率）
腎臓疾患
中性脂肪ＨｂＡ１ｃ
入院外入院入院外入院入院外入院
300以上 8.4以上
全国順位
（2010年）
３４位
４１位
２８位１７位２７位２１位２４位４位２１位
過去の順位
（２０００年）
糖尿病
虚血性心疾患脳血管疾患
腎不全
６５歳未満
男性女性男性女性男性女性男性女性男性女性
１位 9位４位１０位２位
３位
１位
７位
６位
９位
↑
↓
↑
→
↓
↑
↑
３位 10位１１位２４位１位
９位
１位
１位
８位１３位
↑
↑
↑
(2)これまでの取り組み
藤崎町においては、これまで内臓脂肪症候群をターゲットとした特定健診・特定保健
指導に取り組み、保健指導実施率も伸びてきているが、特定健診受診率が低迷している。
重症化予防については、HbA1c7.4%以上で治療を受けていない人、中等症高血圧以上
で治療を受けていない人を優先的に家庭訪問し、治療を受けるように指導してきた。医
療機関の先生方との連携にも取り組んできた。
しかし、重症化である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病、高血圧性疾患が伸びてお
り、対応できていない実態も明らかになった。
これからは、まず重症化予防対象者を明確化し、血管変化まで起こしているにもかか
わらず、治療を受けていない方に治療の必要性を理解してもらい、治療につなげること
が必要となる。例えば人工透析導入を 1 年遅らすことで、年間 1 人 500 万円の医療費の
適正化に寄与することができるが、そのことは被保険者の立場に立っても保険者本来の
役割でもある。
また、未受診者対策として 40～49 歳の未受診者を家庭訪問し受診勧奨、実態把握し
てきた。今後は、年齡を限定せずに 3 年間未受診者の台帳を作成し、地区担当保健師が
家庭訪問し受診勧奨、実態把握に力を注ぎたい。
18
(3)成果目標
①中長期的な目標の設定
これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6 か月以上の
入院における疾患、長期化することで高額になる疾患で、介護認定者の有病状況の多い
疾患でもある虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とす
る。
29 年度には 26 年度と比較して、3 つの疾患をそれぞれ 5%減少させることを目標にす
る。
今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、心臓、脳、腎臓の 3 つの血
管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑えることは厳しいことから、医療
費の伸びを抑えることを目標とする。
②短期的な目標の設定
虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、
高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期
的な目標とする。特に藤崎町では、高血圧、糖尿病の減少を目標に重点的に活動してい
く。
具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版）の基本的な考え方を基に、1 年 1 年、
血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病(CKD）の検査結果を改善していくこととする。
そのためには、医療受診が必要な者に適切な受診への働きかけ、治療を継続するため
の働きかけをするとともに、継続的な治療が必要であるにも関わらず、医療機関の受診
を中断している者についても適切な保健指導を行う。その際には、必要に応じて、医療
機関と十分な連携を図ることが必要である。
また、治療におけるデータをみると、医療機関へ受診していても解決しない疾患にメ
タボリックシンドロームと糖尿病がある。
これは、治療において薬物療法だけでは改善が難しく、食事療法と併用して治療を行
うことが必要な疾患であるため、栄養指導等の保健指導を行っていく。（図 9)
さらに生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた
保健指導を実施することにより、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが
重要であるため、特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある。
その目標値は、特定健診等実施計画に準ずることとする。
19
図9
優先すべき
課題の明確化
科学的根拠に基づき
健診結果から
対象者の抽出
重症化予防対象
受診者数
高血圧症
心房細動
高血圧治療
ガイドライン2009
（日本高血圧学会）
Ⅱ度高血圧以上
心房細動
脂質異常症
メタボリック
シンドローム
動脈硬化性疾患予防ガイドライン
2012年版
（日本動脈硬化学会）
メタボリックシンドローム
の診断基準
LDL-C
180㎎/dl以上
中性脂肪
300㎎/dl以上
メタボ該当者
(2項目以上)
糖尿病
慢性腎臓病(CKD)
糖尿病治療ガイド
CKD診療ガイド2012
（日本腎臓病学会）
2012-2013
（日本糖尿病学会）
HbA1c(NGSP)
6.5%以上
（治療中:7.0以上)
蛋白尿
（2+）以上
70歳以上40未満
eGFR50未満
1,605
61
3.8%
15
0.9%
58
3.6%
48
3.0%
256
16.0%
75
4.7%
13
0.8%
50
3.1%
治療なし
26
2.7%
3
0.4%
49
4.0%
39
3.2%
44
5.4%
37
3.1%
2
0.2%
10
1.2%
（再掲）
特定保健指導
11
18.0%
1
6.7%
16
27.6%
15
31.3%
44
17.2%
9
12.0%
2
15.4%
1
2.0%
35
5.6%
12
1.5%
9
2.4%
9
2.4%
212
26.6%
38
30.4%
11
1.4%
40
5.0%
対象者数
治療中
20
３．保健事業の実施
具体的な課題別の保健事業
保健事業実施計画については、各論で定めることとし
めることとし、その際は「目
的」
「目標」
「対象者」
「保健
保健事業内容」
「実施方法」
「実施者」
「実施期間」
」等を記載する。
藤崎町においては、平成
平成 19 年度より住民課国保年金係に保健師１人
人が配置され、平
成 21 年度から福祉課健康係
福祉課健康係に兼務となっている。また、特定保健指導
特定保健指導等については、
平成 20 年度より衛生部門である
である福祉課健康係に執行委任されているため
されているため、福祉課健康
係に所属する保健師で本計画
本計画に沿った事業を展開することとする。
○保健事業実施体制の変遷
変遷（図 11）
21
４．その他の保健事業
１）ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患)
WHO（世界保健機関）は COPD を「予防でき、治療できる病気」と位置付け、啓発運動
を進めることを提言している。日本では平成 24 年（2012 年）、COPD は「健康日本 21（第
2 次）」の中で、今後、取り組むべき深刻な病気とされ新たに加えられた。
生活習慣病対策として発症予防と重症化予防の推進を図るため、
「COPD(慢性閉塞性肺
疾患)診断と治療のためのガイドライン第 4 版」(日本呼吸器学会
2013 年 4 月発行)
に基づき保健事業実施計画（データヘルス計画）を作成する。
(1)
COPD の定義と包括的疾患概念
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入することで生じた肺の炎症性疾患である。
呼吸機能検査で正常に復することのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気
腫性病変がさまざまな割合で複合的に作用することにより起こり、通常は進行性であ
る。臨床的には徐々に生じる労作性の呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これら
の症状に乏しいこともある。
COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン
会)
P5
(2)
COPD の経済的負荷と社会負荷
第 4 版(日本呼吸器学
2013 年 4 月発行
国民医療の統計資料によると、呼吸器疾患の医療費は一般診療医療費の約 8％前後を
推移。呼吸器疾患医療費に占める「気管支炎及び慢性閉塞性肺疾患」の医療費の割合は
約 7～9％、総額では 1,900 億円を上回っている。医療費の内訳では入院の割合が増加
し、入院治療にかかる医療費は 5 年前に比し 100 億円増加している。
一般診療
年
度
医療費
呼吸器疾患
(単位:億)
医療費
平成 16(2004)
243,627
平成 18(2006)
250,468
平成 20(2008)
259,595
19,801
(8.1%)
21,224
(8.5%)
20,186
(7.8%)
22
気管支炎および COPD 医療費
( 内訳 )
総額
入院
入院外
1,742
(8.8%)
1,625
(7.7%)
1,925
(9.5%)
605
(34.7%)
543
(33.4%)
705
(36.6%)
1,137
(65.3%)
1,082
(66.6%)
1,220
(63.4%)
(3)
COPD の全身的影響
COPD 自体が肺以外にも全身性の影響をもたらして併存症を引き起こしている可能性
もあることから、COPD を全身性疾患として捉える考え方もある。
●全身性炎症:全身性サイトカインの上昇、CRP の上昇 ●栄養障害:脂肪量、除脂肪量の減少
●骨格筋機能障害:筋量・筋力の低下 ●心・血管疾患:心筋梗塞、狭心症、脳血管障害
●骨粗鬆症:脊椎圧迫骨折
(4)
●抑うつ ●糖尿病 ●睡眠障害 ●貧血
COPD の有病者の状況
厚生労働省の患者調査では、平成 20 年に 17 万人と集計上は減少している。一方で
COPD 疫学調査では 40 歳以上の 10.9%に気流閉塞が認められ、喘息による影響を除いた
場合でも 8.6%と推測される。多くの潜在 COPD 患者が見過ごされ、正確な診断を受けら
れていない現状にあると予想される。
2011 年に行ったアンケートでは、COPD という病気について知っていると回答した人
は 7.1％と COPD の認知度が極めて低いこと、また COPD の症状である咳と痰は COPD の
早期から、呼吸困難はある程度進行してから持続的に、あるいは反復的に生じるが、こ
れらは非特異的な症状であるため、加齢や風邪によるものとして見過ごされていること
も多いことが理由としてあげられている。
COPD の診断が遅れ、治療が遅れることで肺機能が短期間のうちに著しく低下してい
く人もいる。酸素療法が必要な段階まで悪化して外出が不自由となり、寝たきりに近い
生活に追いこまれることで、支える家族の負担も大きい。
単位:千人
COPD の患者数
年
総
度
総数
65 歳以上
数
男
女
総数
男
75 歳以上
女
総数
男
女
平成 11(1999)
212
139
73
160
109
51
87
57
29
平成 14(2002)
213
135
78
170
113
56
103
66
37
平成 17(2005)
223
146
78
180
120
60
119
77
42
平成 20(2008)
173
114
60
140
98
42
91
62
29
厚生労働省大臣官房統計情報部患者調査
住民調査による大規模な COPD 疫学調査(NICE)の結果では、スパイロメトリーで 40 歳
以上の 10.9%(男性 16.4%、女性 5.0%)に気流閉塞が認められた。喘息による気流閉塞の
影響を除いた場合でも日本人の COPD 有病率は 8.6%と推測される。
COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン
会)
P7 2013 年 4 月発行
23
第 4 版(日本呼吸器学
(5)
COPD の診断基準
タバコ煙を主とする有害物質を長期にわたって吸入することで、慢性に咳、喀痰、労
作時呼吸困難などがみられる患者に対して COPD を疑う。
診断基準
1.気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで 1 秒率(FEX1/FVC)が 70％未満である
こと。
2.他の気流閉塞をきたし得る疾患を除外すること。
COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン
会)
P28
(6)
COPD の危険因子
第 4 版(日本呼吸器学
2013 年 4 月発行
外因性因子
最重要因子
タバコ煙
内因性因子
α1-アンチトリプシン欠損
症
大気汚染
受動喫煙
重要因子
職業上の粉塵や化学物質への暴露
バイオマス燃焼煙
可能性の指摘され
ている因子
呼吸器感染
遺伝子変異
小児期の呼吸器感染
気道過敏性
妊娠時の母体喫煙
COPD や喘息の家族歴
肺結核の既往
自己免疫
社会経済的要因
老化
COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン
会)
P9
第 4 版(日本呼吸器学
2013 年 4 月発行
タバコ煙は COPD の最大の危険因子で、COPD 患者の約 90％に喫煙歴がある。COPD の
発症予防にはタバコ煙の吸入を回避することが重要であり、現在の青年期・壮年期の世
代への生活習慣病の改善に向けた働きかけを重点的に行うことが大切である。
特に、子どもたちの受動喫煙や未成年者の喫煙は肺の正常な発達を著しく妨げる。さ
らに、成人になってから喫煙することで COPD を発症しやすいことが知られている。
24
(参考
肺の成長・発達)
気管支・細気管支
肺
胞
早期の時肺になる組織(肺芽)
期
ができる
(26 日目)
妊
４か月頃
気管支となる部分や
娠中
その先の終末細気管
出来上がる過程で何
支までの基本的構造
らかの原因で妨げら
が完成
れると、気管支や細気
５カ月
肺胞がつくられ、出産管支の数が不足した
時には約 6000 万個
状態が起こる
(成人の肺胞数は約 5
億個)
2 歳頃まで
80～90％以上が完成
18 歳頃まで
完成
(7)
健康・医療情報を活用した被保険者の健康課題の分析・評価
①生活習慣の状況より
特定健診受診者の喫煙率を同規模と比較
平成２４年度
平成２５年度
保険者
18.2%
17.9%
県
15.1%
15.6%
同規模
14.0%
13.9%
国
13.9%
14.0%
25
平成２６年度
②医療機関への受診状況・医療費の状況
KDB システム疾病別医療費分析より被保険者千人当たりレセプト件数(入院)
慢性閉塞性肺疾
患
（ＣＯＰＤ）
肺気腫
間質性肺炎
気管支喘息
保険者
0.048
0.048
0
0.016
県
0.02
0.03
0.043
0.061
同規模
0.027
0.049
0.067
0.088
国
0.025
0.043
0.058
0.07
KDB システム疾病別医療費分析(細小(82)分類)
H25 年度(累計)
特定健診受診者の喫煙率は高く、18%前後に推移し、国と比較して 3.9％も高い。
被保険者千人当たりのレセプト件数(入院)から呼吸器疾患の受診状況をみると、COPD
での入院件数が国、県、同規模と比較して高い状況にある。これらの結果から、喫煙率
を国の 14％まで下げることを中期目標とし、保健事業実施計画を作成する。
(8)
事業実施計画に基づく事業の実施
特定健康診査及び特定保健指導の実施率は、平成２５年度は 43.9%、46.7％と例年の
実施率を維持している。それらの実施の中で、喫煙状況をはじめとする生活習慣、咳や
痰、息切れといった健康状態に関する情報の把握を適切に行い、禁煙指導など生活習慣
改善を要する対象者に、個々に応じた保健指導を実施する。特に、重症化予防にかかわ
る、早期に診断や治療が必要と思われる対象者の受診勧奨には、地域の医療機関との連
携を図る。
(9)
事業の評価
評価に用いることが可能な指標として、健康・医療情報を活用して喫煙の有無(生活習
慣の状況)を把握する。国の喫煙率を目標とする。
26
２）子どもの生活習慣病
予防を目標とする疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病腎症は、遺伝的な要
因等もあるが、共通する生活習慣がその背景にあり、共通してみられる生活習慣は、食
や生活リズム、運動習慣などである。
食においては、エネルギーの過剰摂取、エネルギー比率のバランスの悪さ（脂質の割
合が多い）
、野菜の摂取不足（野菜嫌い）
、食事回数やリズムに問題などがある。生活習
慣病予防につながる野菜は、1 日の目標摂取量（350g）を男女ともに達している県は、
長野県だけとなっている（平成 24 年国民健康栄養調査）。生活リズムは、睡眠時間が短
く夜型の生活である。運動習慣は、体を動かすことを好まない傾向にある。
大人の生活習慣は、小児期の生活が大きく影響する。乳幼児期から生活習慣病予防を
視野に入れて生活習慣を身につけさせていくことが望まれる。具体的には、食は、消化
酵素の発達にあわせて食品を選び、形状を変え、消化吸収のリズムを作っていく離乳食
が重要となる。また、味覚が完成するまでに、本能的に好まない酸味や苦味（野菜）の
味に慣れていくことが、野菜を好む嗜好につながる。生活リズムは、生活リズムをコン
トロールする脳が完成するまでに早寝早起きのリズムを作っておくことが必要である。
運動習慣は、全身運動の基礎が完成するまでに体を動かす体験を重ねて、体を動かすこ
とを好むようにしておくなどである。
このように親が、成長発達の原理を理解した上で子どもの生活環境を作っていくこと
が、将来の生活習慣病予防につながっていく。
藤崎町としては、成長発達の節目ごとに親が子どもの体の原理を学習できる機会を、
乳幼児健診や保健事業等で整備し、学習内容を充実させていくことが重要となる。
（図 11）
27
図11 子どもの成長発達と親が学習する
する機会
2か月
4か月
7か月
10か月
1歳
1歳6か月
2歳
3歳
幼稚園
幼稚園・保育所
学校
離乳食
消化吸収能力
消化吸収能力に応じて食品、形状、リズムを変えていく。
すい臓完成
すい臓は、消化酵素、インスリンを分泌。4歳で完成。
食
子
ど
も
の
成
長
・
発
達
味覚の形成
酸味や苦み（野菜）は本能的に嫌いな味。体験で好む味に育つ
つ。
塩味も食体験で覚える。10歳頃に完成。
３大栄養素のエネルギー配分で適量のエネルギーを
エネルギーを摂取
4歳で大人と同じエネルギー配分になる
（糖質・蛋白質・脂質＝６０：１５：２５の比率）
生
活
リ
ズ
ム
生活リズムをコントロールする脳
生活リズムをコントロールする脳は、4歳～5歳で完成。
生活
完成
完成までに太陽のリズムに合わせて朝は起こし、夜は寝かしつけることを続ける。（早寝早起
全身運動の基礎
運
動
親
が
学
習
す
る
機
会
月齢・年齢に応じて体を使う体験を重ねると、体を使った遊びを好むようになる。
月齢
体を
を使う体験が少ないと、体を使う遊びを好まなくなる。
乳児
前期
健診
後期
健診
健診
訪問
7教か月
室
健相
10 か月
1歳６か月
3歳児
健診
健診
教室
教室
健相
身長・体重の伸び（成長）と体格（身長と体重のバランス）をみていく
３）重複受診者への適切な
な受診指導
健診・医療情報を活用したその
したその他の取り組みとしては、レセプト等情報
等情報を活用して、
同一疾患で複数の医療機関
医療機関を重複して受診している被保険者に対し、医療機関
医療機関、保険者
等の関係者が連携して、適切
適切な受診の指導を行う。
４）後発医薬品の使用促進
使用促進
レセプト等情報に基づき
づき、後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担
自己負担の差額に関
して引き続き被保険者に通知
通知を行う。
28
成人期
５．保健事業実施計画(データヘルス計画)の評価方法の設定
評価については、国保データベース（ＫＤＢ）システムの情報を活用し、毎年行うこ
ととする。
また、データについては経年変化、国、県、同規模保険者との比較を行い、評価する。
表 10
全体の経年変化
様式6-1
年度ごと及び同規模平均と比べてみた藤崎町の位置
H25
項目
実数
割合
総人口
①
人口構成
1
②
産業構成
③
平均寿命
④
健康寿命
65歳以上（高齢化率）
4,402
27.5
75歳以上
2,421
15.1
65～74歳
1,981
12.4
40～64歳
5,563
34.8
39歳以下
6,036
健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
64.2
女性
66.6
KDB_NO.1
地域全体像の把握
121.2
男性
100.4
女性
3.6
5
3.6
早世予防から合計
②
みた死亡
男性
19
9.0
11
5.2
8
3.8
937
21.0
15
0.3
（65歳未満）
女性
1号認定者数（認定率）
介護保険
新規認定者
KDB_NO.1
地域全体像の把握
厚労省HP
人口動態調査
2号認定者
29
0.5
糖尿病
217
22.9
高血圧症
516
55.3
脂質異常症
259
26.3
心臓病
586
62.7
脳疾患
251
26.4
KDB_NO.1
がん
123
13.1
地域全体像の把握
筋・骨格
533
56.0
精神
255
27.0
1件当たり給付費（全体）
介護給付費
73,268
居宅サービス
48,986
施設サービス
255,877
11,671
要介護認定別認定あり
医療費（40歳以上）認定なし
3,068
被保険者数
国保の状況
5,120
65～74歳
1,477
28.8
40～64歳
2,233
43.6
39歳以下
1,410
27.5
加入率
32.0
KDB_NO.1
病院数
1
0.2
診療所数
9
1.8
149
29.1
医療の概況病床数
② （人口千対）
医師数
受診率
県内27位
同規模103位
683.334
64.0
入費用の割合
院件数の割合
36.0
新生物
医療費分析慢性腎不全（透析あり）
糖尿病
総額に占める割合
被保険者の状況
15.4
20,758
外費用の割合
来件数の割合
1件あたり在院日数
KDB_NO.5
668.0
入院患者数
一人当たり医療費
地域全体像の把握
3.9
20
外来患者数
最大医療資源傷病
名（調剤含む）
KDB_NO.3
86.4
5
④
人口の状況
男性
自殺
医療費の
状況
KDB_NO.5
77.5
腎不全
③
（CSV）
女性
1.4
4
データ元
男性
2
①
割合
健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
20.0
医療費等
実数
54.6
28.6
④
同規模平均
割合
第3次産業
28
③
実数
KDB_NO.3
死脳疾患
因糖尿病
3
割合
18.9
42.9
有病状況
実数
第2次産業
40
②
割合
37.7
心臓病
①
実数
H29
26.5
60
2
割合
H28
第1次産業
がん
①
実数
H27
16,001
標準化死亡比
（SMR）
死亡の状況
＊同規模市町村数１３５
H26
KDB_NO.3
健診・医療・介護
データからみる地
域の健康課題
97.8
KDB_NO.1
地域全体像の把握
2.2
14.6日
26.2
5.1
KDB_NO.3
14.7
高血圧症
10.5
精神
11.4
筋・骨疾患
19.0
健診・医療・介護
データからみる地
域
29
表 11
医療費の変化
医療費分析の経年比較
（1）総医療費
項目
H24年度
H25年度
H26年度
H27年度
H28年度
H29年度
全体
費用額
1,372,361,620
1,306,063,520
増減
KDB帳票No.052「医療費分析の経年比較」
総医療費（円）
入院
入院外
費用額
増減
費用額
増減
（2）一人当たり医療費
項目
1人当たり医療費（円）
全体
入院
入院外
H
2
4
年
度
保険者
（地区）
21,320
8,560
12,760
同規模
県
国
23,770
21,590
22,220
10,400
8,630
9,250
13,370
12,960
12,970
H
2
5
年
度
保険者
（地区）
20,760
7,470
13,290
同規模
県
国
24,490
22,050
22,940
10,600
8,620
9,420
13,890
13,430
13,520
H
2
6
年
度
保険者
（地区）
H
2
7
年
度
保険者
（地区）
H
2
8
年
度
保険者
（地区）
H
2
9
年
度
保険者
（地区）
全体
伸び率（％）
入院
同規模
県
国
同規模
県
国
同規模
県
国
同規模
県
国
※KDBの１人当り医療費は、月平均額での表示となる。
30
入院外
表 12
疾病の発生状況の経年変化(１)
疾病の発生状況（中長期的な目標疾患）
KDB帳票No.21・No.23「厚労省様式」「医療費分析（１）細小分類」
虚血性心疾患
疾患
患者数
（様式3-5）
平成24年
219
181
171
平成26年
平成27年
平成28年
平成29年
増減率
‐
-38
-10
伸び率
入院医療費（円）
新規患者数（千人当たり）
保険者同規模
6.246
8.116
5.990
8.399
7.386
8.127
‐
-17.4
-5.5
狭心症伸び率心筋梗塞伸び率
1,068,595
‐
‐
1,013,296
-5.2 418,172
‐
45,679
-95.5
92,122
-78.0
毎年5月診療分（KDB7月作成）
脳血管疾患
疾患
平成24年
平成25年
平成26年
平成27年
平成28年
平成29年
患者数
（様式3-6）
173
155
153
増減率
‐
-18
-2
伸び率
新規患者数（千人当たり）
保険者同規模
5.545
7.751
5.761
7.762
6.232
7.862
‐
-10.4
-1.3
入院医療費（円）
脳出血伸び率脳梗塞伸び率
781,484
‐ 1,019,522
‐
566,155
-27.6 1,563,575
53.4
425,021
-24.9 1,061,989
-32.1
毎年5月診療分（KDB7月作成）
糖尿病性腎症
疾患
平成24年
平成25年
平成26年
平成27年
平成28年
平成29年
患者数
（様式3-2）
83
80
76
増減率
‐
-3
-4
伸び率
入院医療費（円）
保険者同規模糖尿病伸び率
6.310
5.068
569,394
‐
6.906
4.957
847,493
48.8
7.559
5.124
634,000
-25.2
新規患者数（千人当たり）
‐
-3.6
-5.0
毎年5月診療分（KDB7月作成）
慢性閉塞性肺疾患（COPD)
（82疾病）
疾患
患者数（千人当たり）‐入院患者数（千人当たり）‐入院外
保険者
平成24年
平成25年
平成26年
平成27年
平成28年
平成29年
0
0.048
同規模保険者
0.025
0.311
0.027
0.763
同規模
0.599
0.922
年度累計
31
表 13
疾病の発生状況の経年変化(２)
共通する基礎疾患（短期的な目標疾患）
KDB帳票No.21「厚労省様式」「医療費分析（１）細小分類」
糖尿病
疾患
患者数増減増減率
高血圧
新規患者数（千人当たり）
保険者
‐ 47.290
平成24年
630
‐
平成25年
633
3
0.5
49.524
平成26年
612
-21
-3.3
49.971
患者数
同規模
43.913
増減増減率
脂質異常症
新規患者数（千人当たり）
保険者
‐ 14.276
1,198
‐
46.109
1,144
-54
-4.5
14.369
47.858
1,129
-15
-1.3
17.369
同規模
15.150
新規患者数（千人当たり）
患者数増減増減率
846
‐
保険者
‐ 19.056
同規模
21.743
14.840
840
-6
-0.7 21.669
21.707
14.302
844
4
0.5 19.561
21.043
平成27年
平成28年
平成29年
毎年5月診療分（KDB 7月作成）
表 14
有所見割合の経年変化
健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省6-2～6-7）
男性
BMI
25以上
人数
合計
H24 40-64
65-74
合計
H25 40-64
65-74
腹囲
85以上
割合
201
120
81
211
120
91
29.2
32.2
25.7
30.1
32.5
27.3
人数
中性脂肪
150以上
割合
285
160
125
319
171
148
41.4
42.9
39.7
45.4
46.3
44.4
人数
GPT
31以上
割合
164
114
50
167
118
49
23.8
30.6
15.9
23.8
32.0
14.7
人数
割合
172
112
60
193
121
72
☆No.23帳票
HDL-C
40未満
人数
25.0
30.0
19.0
27.5
32.8
21.6
空腹時血糖
100以上
割合
49
31
18
39
23
16
7.1
8.3
5.7
5.6
6.2
4.8
人数
232
121
111
241
121
120
割合
33.7
32.4
35.2
34.3
32.8
36.0
HbA1c
5.6以上
人数
尿酸
7.0以上
割合
364
180
184
381
177
204
52.9
48.3
58.4
54.3
48.0
61.3
人数
収縮期血圧
130以上
割合
119
68
51
135
75
60
17.3
18.2
16.2
19.2
20.3
18.0
人数
280
130
150
306
145
161
割合
40.7
34.9
47.6
43.6
39.3
48.3
拡張期血圧
85以上
人数
175
100
75
164
95
69
割合
25.4
26.8
23.8
23.4
25.7
20.7
H26
H27
H28
H29
女性
BMI
25以上
人数
合計
H24 40-64
65-74
合計
H25 40-64
65-74
229
109
120
231
112
119
腹囲
90以上
割合
26.5
26.7
26.4
26.8
26.4
27.2
人数
179
71
108
197
86
111
中性脂肪
150以上
割合
20.7
17.4
23.8
22.9
20.3
25.4
人数
103
54
49
93
53
40
GPT
31以上
割合
11.9
13.2
10.8
10.8
12.5
9.2
人数
HDL-C
40未満
割合
97
52
45
93
57
36
11.2
12.7
9.9
10.8
13.4
8.2
人数
空腹時血糖
100以上
割合
21
8
13
14
6
8
H26
H27
H28
H29
32
2.4
2.0
2.9
1.6
1.4
1.8
人数
193
80
113
203
86
117
割合
22.4
19.6
24.9
23.6
20.3
26.8
HbA1c
5.6以上
人数
512
215
297
518
232
286
尿酸
7.0以上
割合
59.3
52.6
65.4
60.2
54.7
65.4
人数
収縮期血圧
130以上
割合
17
4
13
23
13
10
2.0
1.0
2.9
2.7
3.1
2.3
人数
282
99
183
318
114
204
割合
32.7
24.2
40.3
36.9
26.9
46.7
拡張期血圧
85以上
人数
108
48
60
123
61
62
割合
12.5
11.7
13.2
14.3
14.4
14.2
表 15
メタボリック該当者・予備群の経年変化
メタボリックシンドローム該当者・予備軍の把握（厚生労働省様式6-8）
健診受診者
男性
人数
合計
H24 40-64
65-74
合計
H25 40-64
65-74
腹囲のみ
割合
688
373
315
702
369
333
人数
38.3
31.5
51.3
39.5
32.9
50.9
予備群
割合
48
30
18
47
23
24
7.0
8.0
5.7
6.7
6.2
7.2
人数
高血糖
割合
111
63
48
125
65
60
☆No.24帳票
人数
16.1
16.9
15.2
17.8
17.6
18.0
高血圧
割合
9
4
5
7
2
5
人数
1.3
1.1
1.6
1.0
0.5
1.5
73
36
37
94
46
48
該当者
脂質異常症
割合
人数
10.6
9.7
11.7
13.4
12.5
14.4
割合
29
23
6
24
17
7
4.2
6.2
1.9
3.4
4.6
2.1
人数
血糖＋血圧
割合
126
67
59
147
83
64
人数
18.3
18.0
18.7
20.9
22.5
19.2
血糖＋脂質
割合
26
8
18
31
12
19
人数
3.8
2.1
5.7
4.4
3.3
5.7
血圧＋脂質
割合
8
6
2
4
2
2
人数
1.2
1.6
0.6
0.6
0.5
0.6
割合
63
36
27
79
46
33
9.2
9.7
8.6
11.3
12.5
9.9
H26
H27
H28
H29
健診受診者
女性
人数
合計
H24 40-64
65-74
合計
H25 40-64
65-74
腹囲のみ
割合
863
409
454
861
424
437
人数
47.7
39.8
58.1
48.7
43.0
55.9
予備群
割合
26
14
12
28
19
9
3.0
3.4
2.6
3.3
4.5
2.1
人数
高血糖
割合
59
26
33
67
29
38
6.8
6.4
7.3
7.8
6.8
8.7
人数
高血圧
割合
3
1
2
6
2
4
人数
0.3
0.2
0.4
0.7
0.5
0.9
46
19
27
46
20
26
該当者
脂質異常症
割合
5.3
4.6
5.9
5.3
4.7
5.9
人数
割合
10
6
4
15
7
8
1.2
1.5
0.9
1.7
1.7
1.8
人数
血糖＋血圧
割合
94
31
63
102
38
64
人数
10.9
7.6
13.9
11.8
9.0
14.6
血糖＋脂質
割合
16
3
13
17
7
10
1.9
0.7
2.9
2.0
1.7
2.3
人数
血圧＋脂質
割合
5
3
2
1
1
0
人数
0.6
0.7
0.4
0.1
0.2
0.0
割合
52
17
35
60
19
41
H26
H27
H28
H29
表 16
質問票調査の経年変化
生活習慣の変化
項目
服薬
喫煙
KDB帳票No.22「質問票項目集計集」（保険者、同規模別）
週3回以週3回以週3回以
20歳時体重 1日30分 1日1時間
食べる速
から10㎏以上運動以上運動睡眠不足毎日飲酒時々飲酒
上朝食を上夕食後上就寝前
度が速い体重増加
抜く
間食
夕食
なし
なし
H24年度
48.6
18.2
10.2
15.3
18.1
51.4
12.8
59.3
39.0
28.8
26.3
18.4
H25年度
49.7
17.9
5.9
16.7
14.9
39.6
17.2
70.3
47.3
27.0
27.3
19.6
H26年度
H27年度
H28年度
H29年度
表 17
特定健診受診率、特定保健指導実施率、受診勧奨者経年変化
特定健診
項目
H24年度
H25年度
H26年度
H27年度
H28年度
H29年度
特定保健指導
同規模内
対象者数終了者数実施率
の順位※
43.1
30
137
67
48.9
43.9
30
167
78
46.7
対象者数受診者数受診率
3,631
3,560
1,565
1,564
法定報告値
受診勧奨者※２
医療機関受診率
藤崎町同規模平均
49.5
51.6
50.4
47.2
※１：No.３帳票 ※２：No.1帳票
33
6.0
4.2
7.7
7.0
4.5
9.4
６．保健事業実施計画(データヘルス計画)の見直し
計画の見直しは、最終年度となる平成 29 年度に、計画に掲げた目的・目標の達成状
況の評価を行う。
国保データベース（ＫＤＢ）システムに毎月健診・医療・介護のデータが収載される
ので、受診率・受療率、医療の動向等は保健指導にかかわる保健師・栄養士等が自身の
地区担当の被保険者分については定期的に行う。
また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うともに、個々
の健診結果の改善度を評価する。特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予
防事業の事業実施状況は、毎年とりまとめる。
７．計画の公表・周知
策定した計画は、町の広報誌やホームページに掲載するとともに、実施状況の取りま
とめを行い、評価・見直しに活用するため報告書を作成する。
８．事業運営上の留意事項
藤崎町は国保部門に保健師が平成 19 年度から１人配置されている。また、平成 21 年
度からの特定健診・特定保健指導事業において、衛生部門の保健師・栄養士に事業の執
行委任をしている。データヘルス計画策定作業を通じて、今後も連携を強化するととも
に、介護部門等関係部署と共通認識をもって、課題解決に取り組むものとする。
９．個人情報の保護
藤崎町における個人情報の取り扱いは、藤崎町個人情報保護条例(平成 17 年藤崎町条
例第 11 号)によるものとする。
１０．その他計画策定に当たっての留意事項
データ分析に基づく保険者の特性を踏まえた計画を策定するため、国保連合会が行う
データヘルスに関する研修に事業運営にかかわる担当者(国保、衛生、介護部門等)が積
極的に参加するとともに、事業推進に向けて協議する場を設けるものとする。
34
藤崎町保健事業実施計画
（データヘルス計画）
発行日
平成２７年３月
発
藤崎町住民課
行
〒038-3803
福祉課
青森県南津軽郡藤崎町大字西豊田一丁目１番地
電話 0172-75-3111 E-mail [email protected]

Download Report