児童名
児童との 父・
申立者氏名
続柄
母 ・ 祖父 ・ 祖母
その他
（
）
求 職 活 動 申 立 書
私は、今日現在就職が決定しておりません。
下記の方法で求職活動します。（該当する欄に○をつけてください）
求 職 活 動 内 容
該当欄
公共職業安定所（ハローワーク）を利用して求職活動をしている。
民間職業紹介所を利用して求職活動をしている。
労働者派遣会社を利用して求職活動をしている。
募集広告などにより求人企業に応募し、採用選考（面接）を受けた。
入所日から９０日以内に就職し、勤務証明書を提出することを申し立てます。
なお、上記期間内に就職できなかった場合は、子ども・子育て支援法施行規則第８
条第４号及び第１０号の規定により、当該月末を以って退所することを申立いたしま
す。
平成
年
月
日
住 所
氏 名
※ この申立書は、保育施設入所の要件を調べるものです。
太線内をすべて記入してください。
印