●記入例 平成26年法律第92号附則第３条の規定による建築士事務所に所属する建築士の届出書 建築士事務所に所属する建築士について、平成26年法律第92号附則第３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。 平成 27 年 6 月 25 日 北海道指定事務所登録機関 一般社団法人北海道建築士事務所協会会長 様 一級 二級 木造 登録年月日 平 成 27 登録番号 北海道知事登録 （ 5 年 月 20 日 建築士事務所 建築士事務所名称 石 ） 第 9999 号 北海道建築設計株式会社 開設者氏名又は名称 北海道建築設計株式会社 代表取締役 北海 春男 印 〒 999-9999 札幌市中央区大通１丁目１番１号 （電話） （８８８）８８８－８８８８ （所属建築士名簿） 建築士事務所所在地 ふりがな 氏 名 構造設計一級建築 登録を受けた都道 構造設計一級建築 士又は設備設計一 府県名（二級建築 士証又は設備設計 所属建築士となっ 級建築士である場 士又は木造建築士 一級建築士証の交 た年月日 合にあつては、そ の場合） 付番号 の旨 一級建築士、二級 建築士又は木造建 築士の別 登録番号 一級 第１１１１１号 一級 第８８８８８号 二級 (十)第７７７７号 北海道 平成17年9月1日 木造 (網)第５５号 北海道 昭和56年4月1日 いしかり じろう 石狩 二郎 設備設計一級建築士 第５５５号 平成27年6月20日 はこだて たろう 函館 太郎 平成3年10月1日 あさひかわ さぶろう 旭川 三郎 おたる ごろう 小樽 五郎 （備考） 別紙 有 無 一級建築士 ２ 名 二級建築士 １ 名 計 ４ 名 木造建築士 １ 名 構造設計一級建築士 名 設備設計一級建築士 １ 名 □ ☑ ※審査 ※審査年月日 ※受付印 ※登録簿記帳年月日 ※通知年月日 ※備考欄 【作成担当者】 部 署： 氏 名： ＴＥＬ ： 総務課 旭川 陽子 （８８８）８８８－８８８８ 〔記入注意〕 全ての所属建築士についてこの書類に記入しきれない場合は、備考の「有」の□の中にレを付けたうえで、この書類に記入しきれない部分を別紙に記入して添え てください。
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