希望研究室調査表

所属研究室指導教員
認め印（サイン）
平成２７年度副専攻科目履修届
希
大学院総合理工学府長
望
研
究
室調
査表
殿
入学年月：平成２７年４月入学
所属専攻：
学専攻
所属研究室：
学生番号：
氏
名：
研究室電話：
(ＰＣ)ﾒｰﾙ･ｱﾄﾞﾚｽ：
(携帯)電
話：
(携帯)ﾒｰﾙ･ｱﾄﾞﾚｽ：
私は、平成２７年度副専攻科目(異分野特別演習)を履修したいので、下記のとおりお届け
します。
1 希望研究室調査
第１希望
学専攻
教員名
研究室
第２希望
学専攻
教員名
研究室
第３希望
学専攻
教員名
研究室
第４希望
学専攻
教員名
研究室
第５希望
学専攻
教員名
研究室
2 下記に該当する
場合は、
（）内に○を記入してください。
上記希望研究室に行けない場合でも、副専攻科目の履修を希望する。（
）
注１自己の所属する研究室と異なる分野の研究を行っている他専攻の研究室での演習の
受講を希望すること。
２指導教員の確認を受けて，平成２７年１０月２日（金）までに筑紫地区教務課教務係
（共通管理棟１階）へ提出すること。

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