様式１ 平成 年 月 日 板橋区立高島平図書館軽食喫茶運営事業者 選定委員会委員長 あて 板橋区立高島平図書館軽食喫茶運営事業者プロポーザル参加申込書 ■ 参加表明 本業務を円滑に遂行できる安定かつ健全な財政能力を有し、経営状況が良好であり ますので、必要書類を添えて本プロポーザルに参加いたします。 また、以下の参加資格要件を満たしておりますことを表明いたします。 １ 過去３年間に板橋区内で、食品衛生法等関連法令による行政処分等を受けてい ないこと。 ２ 会社更生法及び民事再生法に基づき、更生手続き又は再生手続き開始の申し立 てがなされていないこと。（更生計画認可及び再生計画認可の決定を受けている 者を除く。） ３ 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第１項（同令 167 条 の 11 第 1 項において準用する場合を含む。）の規定に該当していないこと。 ４ 東京都板橋区競争入札参加有資格者指名停止要綱（平成 17 年 3 月 31 日区長決 定）による指名停止を受けていないこと。 ５ 運営事業者及びその役員等が以下の項目に該当しないこと。 （１）暴力団員等である、又は暴力団員等が経営に事実上参加している。 （２）暴力団員等を雇用している。 （３）暴力団又は暴力団員等と社会的に非難される関係を有している。 （４）東京都板橋区契約における暴力団等排除措置要綱（平成２４年２月６日区長 決定）第２条に規定する暴力団及び暴力団員等である。 （５）公共の安全及び福祉を脅かすおそれのある団体若しくはその構成員である。 ■会社概要 会社名 代表者名 所在地 担当者 連絡先 (TEL･FAX) E-mail 提出先：教育委員会事務局 中央図書館 締切：平成２７年４月１７日（金）１７：００必着 印
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