平 成 ２ ６ 年 度 の 主 な ク レ ー ム 内 容 区 分 件 数 発送ミス 1 ご家族あての請求書を入れ間違えた。 4 送迎時間の連絡ミス。 2 職員の態度、対応が悪い。 1 椅子に座布団がついていなかった。 1 与薬忘れ。 4 サービス計画書の送付遅れ。 3 サービス提供票の記載誤り 2 実績の請求誤り。 長期入所 （１件） 短期入所 主 な 事 例 サービス内容 （８件） 居 宅 サービス内容 （９件） 入浴後、着てきた服をまた着せた。 通 所 サービス内容 10 （１１件） 職員の介助が不慣れで不安を感じる。 欠席連絡の日あったを間違え迎えに行かなかった。 車の運転 1 車の運転が荒い。 サービス内容 2 対応時間に遅れた。 訪問介護 （２件） 合 計 31 平成２６年度の事故・ヒヤリハットの状況（その１） 事業名 区 分 件 数 主 な 事 例 訪室すると、ベッドから身体が半分落ちていた。 急いで立ち上がろうとし、足がクロスしたままだったので、しっかり立てず、しりもちをついだ。 転倒・転落 32 洗面の時、義歯ケースが落ちそうになったので、慌てて車椅子から転落した。 パ－キンソン氏病があり歩行が不安定な方が車椅子に一人で移乗していた。 ストレッチャーで移動の際、手がはみ出ていて、壁に擦ってしまった。 外傷 135 足や手に皮膚剥離がある。 特浴介助の更衣時に内出血に気付いた。 長期入所 短期入所 （2７3件） 着替えの時、パジャマの臀部付近が大きく破れていた。 破損 6 義歯が欠けた。 同テーブルの他の方の食事を食べていた。 異食 7 ピロティーに飾っておいた、どんと焼き用の団子を食べていた。 薬が床に落ちていた。 その他 39 義歯を入れ忘れた。 トイレの前に車椅子が止まっていたので、トイレを覗くと一人で便座に座っていた。 ヒヤリハット 54 音に気づき訪室すると、ベッド柵を外し、端座位になっていた。 厨 房 1 体調にあわせ、ごはんからお粥に変更の方が粥になってなかった。 3 朝の煮豆が配膳されなかった。 その他 1 個人ファイルを紛失した。数日後、ロッカーの隙間から見つけた。 連絡ミス 2 住所の入力を間違えた 請求誤り 2 初回加算を２回積算した。 転倒・転落 2 入浴時バスマットに足が引っかかり爪から出血した。 送迎 3 食事内容誤り （5件） 居 宅 （4件） 帰りの時、預かった自宅の鍵を返し忘れて送ってしまった。 通 所 （1２件） 訪問介護 （5件） 帰りの際、外履きに履き替えないまま送ってしまった。 その他 7 残しておくひげの部分まで髭剃りをした。 転倒 1 歩行介助時、場所が狭く、介助位置が悪くバランスを崩した時支えきれずしりもちをついた。 確認誤り 2 対応時間を間違えた。 ヒヤリハット 2 玄関の段差を上がる時、バランスを崩しかけたが、支えたため転倒しなかった。 合 計 299 平成２６年度の事故の状況（その２:受診を要した事故の状況） 1 イベント 番号 時間 1 12:20 場 所 状 況 祭りに参加した訪問介護 のご利用者が、配られた 駐車場 つきたての餅を喉につま らせ呼吸困難になった。 対 応 吸引、叩打、救急車 要請をする。家族、 ケアマネ、福祉事務 所、町に連絡。 受診内容 事 後 町 名 入院 山北町 受診内容 事 後 町 名 急性硬膜下血腫 入院 松田町 受診内容 事 後 町 名 打撲 経過観察 中井町 上病院に救急搬送 され入院。一時命 が危なかったが 翌々日には回復さ れた。 現在老健に入所 中。 １ 長期入所 番号 時間 1 場 所 状 況 居室 車椅子を押して移動する 時、同室者が動き出した 為、その方のカーテンを 開けようと氏から手を離 した際、前のめりで転 落。 場所 状 況 居室 物音で訪室すると、ベッ ド横に転落していた。 本人は「便がでちゃっ た」といい、トイレに行 こうとしたと思われる。 6:35 対 応 ベッドに戻し、クー リング、安静にす る。家族、看護師に 連絡。前頭部腫脹あ り。救急車要請し小 田原市立病院を受診 する。 ２ 短期入所 番号 時間 1 4:00 対 応 状態確認、ベッドに 移し、臥床安静を保 つ。 翌日痛みを訴えられ たためご家族に連絡 し受診する。
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