移動支援に必要な請求書等に関してのお願い ご請求は翌月の１０日までに北区障害福祉課障害福祉係までご提出してください。 東京都北区地域生活支援事業補助金請求書 ○ 右上部 ＝ 北区指定地域生活支援事業所番号・・・・・今回の決定通知下欄の北区指定事業者番号 （移動は三桁目が ６ となります） ＝ 職 ・ 氏名 ・・・・・ 指定申請に使用された㊞を忘れずにお願いします。 （事業者、事業所の㊞） ○ 中央部 ＝ 欄外にも捨印願います。 請求金額 ・・・・・ 訂正ができませんので、請求誤りが出た場合請求書の差し替えとなり 支払が遅延する場合がありますので、できれば鉛筆書きにてお願いいたします。 ＝ サービス内容・・・・ 移動支援 （身体あり・なしで分けて記入する必要はありません） 東京都北区地域生活支援事業補助金明細書 ○ 中央部 ＝ サービス内容 ・・・・ 身体有１ｈ、身体無１ｈ等とご記入ください。 サービスコード・・・・ 居宅介護等の請求単位表をご使用ください。 ○ 下部 ＝ 上記内容について確認しました。 必ず署名 押印願います。 ･ ・ ・ ・ ・ ・ 補助対象障害者等氏名 ㊞ ←１８歳未満の場合は保護者の署 名・委任となります。 移動支援サービス提供実績記録票 ○ 利用者確認印が押印された記録票・・・・・・・原本は事業所様で保管ください。 北区へはコピーを添付してください。 ※ 備考欄にサービス内容をご記入ください。（例 「自宅～○○○～自宅」等） 契約内容（地域生活支援受給者証記載事項）報告書 受給者、それぞれ決定時間や負担金また有効期限が異なります。 ※ 毎月受給者証の確認をお願いいたします。 有効期限が切れていたり、決定時間以上のご利用は自己負担になります。
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