［二次検診（精密検査）受診の電話予約シート］ 地域医療連携室（FAX）：0120 ･ 935 - 631（平日 9：00～16：00） 受診科および予約日時 （予約調整後、お知らせします。） 平成 年 月 日 受診科（ 時間 （ 科） （ ： ） 医師） ＊二次検診（精密検査）受診の電話予約時に以下の項目をお聞きします。 診察券番号 ― ― （当院診察券をお持ちの場合） 一次健診・がん検診の場所 □ 富山労災病院 □ 他施設 【フリガナ】 氏 名 （性 別） 生 年 月 日 様（ （大正・昭和・平成） 年 男 ・ 月 女 ） 日 ご 住 所 勤務先日中連絡可能な連絡先 ① ② ＦＡＸ（ ）（宛先 希望日 ： ） 月 日 《第１希望》 午前 時頃 ご希望の予約日時 希望日 ： 月 《第２希望》 午前 時頃 日
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