（様式第 5 号） 古賀総合病院地域医療連携室行き（FAX 番号：0985-39-0372） 紹介医用 紹介患者予約ＦＡＸ用紙 ＊印でかまいません 医療機関名 紹 介 元 医 療 機 関 郵便番号 所在地 ＴＥＬ ＦＡＸ フリガナ 患 者 情 報 受 診 科 等 男 女 患者氏名 生年 月日 〒 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日 TEL 患者住所 受診科 科（医師希望 □なし □あり（第１希望 希望日 検査予約 □ （必要時記載） □ 未 済（検査名： 月 □なし 日 / ・日時： □あり 医師） 第２希望 月 月 日 時 日） 分） 傷病名・目的等（情報提供書添付いただける場合は記載不要です） 保険証等の情報（保険証やカルテ表紙添付でもかまいません） 被保険者証 公費負担医療費受給者証 保険者番号 負担者番号 記号・番号 受給者番号 有効期間 ～ 有効期間 被保険者氏名 続柄 ◎地域医療連携室の受付時間 平日：午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分 ◎電話 0985-39-8952（直）◎FAX ：0985-39-0372（直） 社会医療法人同心会古賀総合病院 地域医療支援推進委員会 2012.12.01 作成
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