乳腺エコー 乳腺エコー事前問診表 エコー事前問診表 平成 年 月 日 御名前： 御住所：（〒 電話番号： － ） 1、現在・ 現在・及び過去の 過去の授乳経験の 授乳経験の有無 なし あり（ 年くらい） 2、女性ホルモン 女性ホルモン療法 ホルモン療法の 療法の有無 なし あり（薬剤名： 期間： ） 3、ご家族・ 家族・親近者に 親近者に乳がんにかかられた方 がんにかかられた方の有無 なし あり（ご関係：母親・姉妹・伯母・叔母） 4、初潮は 初潮は（ ）歳 閉経は 閉経は（ ）歳 5、喫煙歴 なし あり（ 本/日 年くらい） 6、過去の 過去の乳腺疾患の 乳腺疾患の有無 なし あり（病名：乳腺炎・乳腺症・良性腫瘍） 以上の内容は、診察の際に医師が質問する内容ですので、先に問診させていただきました。
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