“あがのわくわくドリームコンテスト2015” 主催 阿賀野市産業振興フェア実行委員会 事務局 受付日 使用欄 受付番号 応募用紙№１ 応募日 （西暦） 年 応募部門 （該当に〇） 月 日 ※ 全てご記入ください。 小学生 ／ 中学生 ／ 高校生 ／ 専門学校・大学・一般 グループ名 ※個人で応募する 場合は記入不要 提案者名 または 代表者名 生年月日 （西暦） 上記の方の ㊞ 年 日 〔性別： 男・女 〕 月 (公開承認印) 公開されることを承諾のうえ押印ください。※学生の場合は、保護者の方が押印してください。 〒 － 住 所 〔アパート等の名称・号室 連絡先 電話番号 〕 連絡先 氏 名 提案名 （アイディア名） ※ 事務局に伝えることがあったらご記入ください。 〔連絡欄〕 裏面の「応募用紙」にご記入いただき、「応募用紙№１」と一緒にご提出ください。 ◆ 提案内容は、絵・図・文字などで提案してください。 審査員にわかりやすく、伝わりやすいものが 高評価となります。 ◆ この提出書類は返却出来ませんので、必要な方は、自身で控えをお取りください。 ◆ 個人情報の取扱い 応募用紙にご記入いただいた氏名・住所等は、コンテストに必要な連絡及び表彰・企業から のオファーについて利用します。同意いただけない場合は、応募できません。 【提出先】 阿賀野市産業振興フェア実行委員会 事務局・水原商工会 〒 959-2021 新潟県阿賀野市中央町2-12-5 ℡ 0250-62-2047 日本工業規格（ＪＩＳ）：用紙Ａ３版 “あがのわくわくドリームコンテスト2015” グループ名 または 提案者名 提案名 （アイディア名） 応 募 用 紙 応募部門 小学生 ／ 中学生 ／ 高校生 （該当に〇） ／ 専門学校・大学・一般 主催 阿賀野市産業振興フェア実行委員会 事務局 受付番号 使用欄
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