診療情報提供書（診断依頼用）
平成　年　月　日
医療機関名
セフィロト病院
認知症疾患医療センター
住　所
診　療　科
T　E　L
F　A　X
先生
医　師　名
ふ り が な
男　・　女
患者氏名
明治
大正
昭和
年
月
日
歳
TEL
住　所
連絡先
印
氏名
続柄
TEL
□鑑別診断 □初期治療（通院） □入院依頼
□再評価
□報告 □その他
□診断確定後、当院（紹介元機関）での治療を継続予定です
紹介目的
□症状が安定するまで貴院での治療をお願いします
□認知症に関する治療は貴院でお願いします
□アルツハイマー型認知症 □脳血管性認知症
□レビー小体型認知症
既診断名
□前頭側頭型認知症
□不明
□その他（
）
症状や
治療など
の経過
現在の
処方内容
中核症状
周辺症状
神経学的
所見
身体合併症
検査所見
心理検査
要介護認定
サービス
利用状況
□記憶障害
□判断力低下
□見当識障害
□失語
□失行
□失認
□その他（
）
□抑うつ
□幻視
□幻聴
□妄想
□睡眠障害
□暴言
□暴行
□徘徊
□介護抵抗
□火の不始末
□不潔行為
□異食行動
□性的逸脱行動
□その他（
）
□構音障害
□嚥下障害
□振戦
□歩行障害
□その他（
）
□高血圧
□糖尿病
□脳疾患（病名：
）
□心疾患（病名：
） □呼吸器疾患（病名：
）
□外科（整形）疾患（病名
）
□その他（
）
）
□頭部CT 平成　年　月　日（結果：
平成　年　月　日（結果：
）
□MRI
平成　年　月　日（　／30点）
□HDS-R
□その他（
）
平成　年　月　日
□未申請
□要支援（　） □要介護（　） □申請中
□非該当 □不明
□訪問介護
□訪問看護
□デイサービス
□通所リハビリ（デイケア）
□ショートステイ □その他（
）

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