診療情報提供書（認知症療養評価書）

様式7
診療情報提供書（認知症療養評価書）
平成　年　月　日
医療機関名
住　所
診　療　科
T　E　L
F　A　X
セフィロト病院
認知症疾患医療センター
先生
医　師　名
印
貴院で診断を受けた患者の経過及び状況等につき、下記の通り報告いたします。
明治
ふりがな
男　・　女大正
患者氏名
昭和
□軽度認知障害
病　名 □レビー小体型認知症
□その他（
年
□アルツハイマー型認知症
□前頭側頭型認知症
月
日
歳
□脳血管性認知症
□混合型認知症
）
Ⅰ．症状
認知障害
生活障害
（ADL・
IADL）
行動・
心理症状
平成　年　月　日（　／30点）
□HDS-R
□その他評価尺度（
）
ADL困難： □移乗
□歩行
□階段
□排尿
□排便
□更衣
□その他（
IADL困難： □電話
□服薬管理
□金銭管理
□買い物
□家事
□食事準備
□その他（
□幻視
□幻聴
□妄想
□昼夜逆転
□暴行
□介護への抵抗 □徘徊
□火の不始末
□食行動
□性的問題行動 □抑うつ
□不安
□その他（
平成　年　月　日
□入浴
□食事
□整容
）
□交通機関の利用
□洗濯
）
□興奮
□不潔行為
□多幸
□暴言
□異食
□無関心
）
Ⅱ．家族又は介護者による介護状況
生活状況 □独居
□同居家族が介護 □施設職員が介護 □その他（
）
介護認定 □未申請 □申請予定 □非該当 □認定あり：要支援（　1・2　）　要介護（　1・2・3・4・5　）
□訪問介護（　回/週）
□訪問看護（　回/週）
□デイサービス（　回/週）
サービス
□ショートステイ（　泊/月） □施設入所
□入院中
利用状況
□その他（
）
Ⅲ．治療経過
前回の処方を　□継続　□変更　→変更内容を記載
現在の
処方内容
変更内容
抗認知症薬
の効果 □なし
副作用 □なし
Ⅳ．特記事項
□あり
□あり（症状：
□不明
）

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