DBCシート
平成　年　月　日
ID:　※当てはまる項目に○をつけてください
陽性症状
なし
いらだち・怒り・大声・暴力
介護抵抗・入浴拒否
不眠
徘徊（外に出ようとする）
そわそわ・落ち着きなし
呼び声頻回・確認頻回
頻尿
焦り
妄想（被害妄想含む）・幻覚・独語
神経質
盗み・盗食・大食・異食
陰性症状
なし
食欲低下
活力低下
昼寝・傾眠・発語低下・無表情
悲観的
無関心
身体症状
なし
体の傾斜
転倒しやすい
小刻みの歩行
飲み込み悪い・むせる
突進・ふるえ
名前　軽度
中等度
重度
軽度
中等度
重度
※当てはまる項目に○をつけてください
財布・通帳のしまい忘れ
最近の大きな出来事を忘れる
昔のことを忘れる
季節に合った服を選べない
服を着るのが困難
複雑な料理が出来ない
簡単な料理が出来ない
家事をほとんどしない
買い物を間違える
同じものを何度も買う
買い物が出来ない
お金の計算が出来ない
服薬を時々忘れる
服薬がまったくできない
他にお気づき、お困りの症状があればお書き下さい
軽度
中等度
重度

主治医診断書

診療情報提供書（診断依頼用）