形式 ２ 在 留 証 明 願 平成 XX 年 4 月 1 日 在タイ日本国特命全権大使 殿 申請者氏名 外務 太郎 証明書を 使う人 来訪者氏名 （※１） 申請者の 本籍地 （※２） 外務 省子 東 京 提出理由 都 ・ 道 府 ・ 県 不動産登記手続き 生 年 明 ・ 大 月 日 昭 ・ 平 ３５ 年 １ 月 １ 日 申請者との関係 （※１） 妻 千代田区霞ヶ関二丁目２番 （市区郡以下を記入してください。 ※ ２ ） 提出先 東京法務局 私（申請者）が現在、下記の住所に在住していること、及び別紙の事実を証明してください。 現 住 所 タイ国 バンコク 都 ワッタナー区 北クロンタン町 スクムビット路 日 本 語 ３９小路 １１／１番 エービーシーアパートメント５エー号室 外 国 語 （ 英 語 ） Room No. 5A ABC Apartment, 11/1 Soi 39 Sukhumvit Road, Klongton Nua, Wattana, Bangkok 10110 Thailand 上記の場所に住所（又は居所）を 定めた年月日（ ※ ２ ） （ 平成 ・ 昭和 ） １７ 年 ４ 月 （ ※ １ ） 申請者と同じときは記入不要です。 （ ※ ２ ） 申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することが できます。 在 留 証 明 証 第 号 上記申請者の在留の事実及び別紙の事実を証明します。 平 成 年 月 日 在タイ日本国大使館 特命全権大使 （ 手 数 料 ： 350 バーツ ） 佐渡島 志郎 過去の住所 （タイ入国後の住所履歴が必要な場合のみご記入下さい。 ＊過去の住所を立証する書類を要提出。） 2 昭和 ・ 平成 １５ 年 ４ 月入国 から 昭和 ・ 平成 １７ 年 ４ 月 まで （住所：日本語） タイ国バンコク都パトゥムワン区プルーンチット路ランスワン小路 １２番ランスワンコート1102号室 昭和 ・ 平成 年 月から 昭和 ・ 平成 年 月 まで （住所：日本語） 3 昭和 ・ 平成 年 月から 昭和 ・ 平成 年 月 まで （住所：日本語） 4 昭和 ・ 平成 年 月 から 昭和 ・ 平成 年 月 まで （住所：日本語） 5 昭和 ・ 平成 年 月 から 昭和 ・ 平成 年 月 まで （住所：日本語） 1 同居家族（日本国籍者のみ記入可） 1 2 3 4 5 氏 名 外務 省子 本 籍 地 東 京 氏 名 外務 花子 本 籍 地 東 京 氏 名 外務 省太 本 籍 地 東 京 生年月日 ４０ 年 ３ 月 ３ 日 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 １０ 年 ７ 月 ７ 日 都 ・ 道 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 １５ 年 １０ 月 １０ 日 都 ・ 道 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 氏 名 本 籍 地 昭 ・ 平 都 ・ 道 氏 名 本 籍 地 明 ・ 大 生年月日 都 ・ 道 府 ・ 県 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日
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