問診票(0歳から15歳) 記入日　年　月　日愛称（ニックネーム）フリガナお名前現住所性別男　女〒生年月日平成年　月　日（歳） - 自宅電話携帯電話 - - - ・タウンページ　・広告　・看板　・近いから　・インターネット当院を知った・ご家族の方が来られている→　様、　様、　様きっかけ・紹介してもらった→紹介者　様保護者の方のお名前続柄ご兄弟 ※電話番号.・携帯電話は、予約の確認・変更等に使用させていただくことがあります。 ※ご記入いただいた情報は個人情報保護法に基づき、当医院での診療目的以外に使用することはありません。１．歯が痛い　２．虫歯　３．歯ぐきが痛い　４．つめ物がとれた　どうされましたか５．検診　６．歯のクリーニング　７．歯並びの相談　8.フッ素を塗って欲しい９．その他( ) □心臓(　歳)　□腎臓(　歳)　□肝臓(　歳)　□胃(　歳)　□肺炎(　歳) 次の病気にかかったあります □扁桃腺(　歳)　□はしか(　歳)　□結核(　歳)　□黄疸(　歳) か □ぜんそく(　歳)　□アトピー性皮膚炎　□インフルエンザ　□その他(　) かかりつけ医病院・医院 (　) 飲んでいるお薬はありますか１．あるアレルギーはありますか１．ある歯の治療・麻酔などで具合が悪くなったことはありますか１．ある電話(　)　薬名（　）　２．ない ※血液検査の結果やお薬手帳等をお持ちでしたらご提示お願いします具体的に２．ない (　) 具体的に ( ) ２．ない ●歯磨きについて何回歯磨きしていますかいつしていますか誰が歯磨きをしていますか何分ぐらい磨きますか歯磨きは好きですか □3回以上　□2回　□1回　□していない □朝　□昼　□夜　□就寝前　※複数回答可 □おうちの方　※誰が(　)　□本人　□本人が磨いた後に仕上げ磨きをしている約　分 □好き　□ふつう　□嫌い　□抑えつけてするほど嫌い歯ブラシ以外に使っている用具 □何も使用していない　□音波歯ブラシ・電動歯ブラシ　□フロス(糸ようじ)　□タフトブラシありますか ●フッ素について塗布したことはありますか □ある　※いつごろ(　)　□ない今後塗布を希望しますか □する　□しない ●間食について(12歳以下のお子様にお伺いします) おやつはいつ食べますか □時間を決めている　□食べたいときに食べている　□あまり食べない/食べない好きなおやつは何ですか (　)　※複数回答可おやつの量は決めていますか □おうちの方が量を決めている　□決めていない ●その他母乳・ミルクを飲んでいますか □はい　□いいえ定期健診希望しますか □はい　□いいえ