必要書類

（事前記入→当日持参）
(事前記入→当日持参）（1/2）
PET 問診票（検診用）
氏名
検査日
年
月
日
男・女
生年月日
年
月
日（
歳）
cm
身長：
体重：
kg
１）過去に手術をしたり、入院したりするような病気をされたことがありますか？
はい
→
（
）年前：病名（
）
いいえ
２）ガンといわれたことがありますか？
はい
→
→
（
）ガン
手術（
→
（
）年前
）年前、放射線治療（
）年前、化学療法（
）年前、現在治療中
いいえ
３）２）で、はい
と答えた方に質問です。該当する項目にチェックをつけてください。
現在、病気の部位は残っている
再発の疑いがある、といわれている
その他、気になる事がある（
）
４）糖尿病といわれたことはありますか？
はい
→
空腹時血糖（
）
→
治療していない、食事療法、経口薬、インスリン
いいえ
５）家族の方でガンになられた方はいらっしゃいますか？
はい：病名（
）、続柄（
）
病名（
）、続柄（
）
病名（
）、続柄（
）
病名（
）、続柄（
）
いいえ
６）タバコをお吸いになりますか？
はい
1 日（
→
やめた
→
（
）本、（
）年間
）年前にやめた
→
1 日（
）本、
（
）年間吸っていた
いいえ
７）お酒をお飲みになりますか？
はい
いいえ
→
何を（
）
→
量（
）
→
（
）日/週
（事前記入→当日持参）
(事前記入→当日持参）（2/2）
８）PET 検査を受けられたことはありますか？
はい
→
どこで？（
）いつ？（
結果は？（
）
）
いいえ
９）体内に、金属などの人工物が入っていますか？
はい
→
部位は？（
）材質は？（
）
いいえ
１０）最近 3 ヶ月ぐらいに、下記の症状はありますか？該当するものすべてに○をつけて
下さい。
１．せき・たんが出やすい
２．たんに血が混じることがある
３．体重が減った
４．食欲が低下した
５．食べ物がのどや胸のあたりでつかえやすい
６．便秘 or 下痢することが多い（どちらかに○をつけて下さい）
７．便に血が混じることがある
８．便が細い、出にくい
１１）1 年以内に、以下の検査を受けられたことはありますか？
はい
癌検診
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
胸部Ｘ線検査
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
胃バリウム検査
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
胃カメラ
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
大腸カメラ
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
ＣＴ・ＭＲ
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
子宮癌検診
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
マンモグラフィ
→
いつ（
）
→
異常なし、異常あり（
）
他（
）→
異常なし、異常あり（
）
いつ（
） →
いいえ
１２）その他、特に気になることなどがあればお書き下さい。
（事前記入→当日持参）
PET 検査同意書
１）お薬の副作用について
通常体内に存在する成分（ブドウ糖）とほぼ同様の構造のお薬（18F-FDG）を
注射します。一般的に、このお薬が原因の副作用はありません。
２）検査の限界
がんの種類や部位、大きさにより、検出できない場合があることをご理解下さ
い。
３）被曝について
PET では、放射性同位元素（ラジオアイソトープ）を使用している関係上、わ
ずかですが被曝があります（CT の画質によりますが、PET のみでは数 mSv 程
度）。
４）診断に必要と考えられた場合、以前受診されたことのある医療機関に病名
や画像所見などを問い合わせる場合があります。
５）検査当日、空腹時血糖値が 150mg/dl 以上の場合、検査中止となったり、十
分な診断が行えない場合があります。
６）お薬はその性質上、検査当日に合成されます。そのため、機器の故障など
により検査が行えない場合があります。
上記の内容を理解した上で、検査を受けることに同意します。
年
月
日
署名：
（続柄：
）
（本人の署名が無理な場合は続柄欄の記入もお願いします。）

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