[ ( ] ) 989-0533 TEL 0224-37-2131 FAX 0224-37-2021 推 薦 入 学 願 書 ※ 写真貼付 縦 ４ cm×横 ３ cm 該当するものに○印を記入 推薦入試 学校推薦 上半身、正面 無帽、最近３ヶ 月以内に撮影し たもの コース 自己推薦 普通 陶芸 日本舞踊 西山学院高等学校 平成 年 生 ふりがな 年 月 月 日記入 日 男 志 名 前 ・ 平成 年 月 日生 女 願 〒 電話 （ ） 現住所 者 出 身 卒業見込 中学校 中学校 続 ふりがな 柄 職 卒 業 業 保 名 護 者 印 前 〒 現住所 続柄 名 前 性別 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 職業・在学校名・学年 年齢 本人 家 族 欄 受験希望地 （○で囲む） 仙台 東京 推薦 1 大阪 同別居 ※ 名 前 ＜特典に該当する生徒は○印を記入＞ 英検３級以上 漢検３級以上 各種県大会以上 ３年間無欠席 ３位以内 ＜子弟特典に該当する生徒は○印を記入＞ 子弟特典 志望動機 推薦 2 一 般 入 学 願 書 ※ 写真貼付 縦 ４ cm×横 ３ cm 希望するコースを○で囲む コース 普通 陶芸 上半身、正面 無帽、最近３ヶ 月以内に撮影し たもの 日本舞踊 西山学院高等学校 平成 年 生 ふりがな 年 月 月 日記入 日 男 志 名 前 ・ 平成 年 月 日生 女 願 〒 電話 （ ） 現住所 者 出 身 卒業見込 中学校 中学校 続 ふりがな 柄 職 卒 業 業 保 名 護 者 印 前 〒 現住所 続柄 名 前 性別 年齢 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 職業・在学校名・学年 本人 家 族 欄 受験希望地 （○で囲む） 仙台（A・Ｂ） 一般 1 東京 大阪 同別居 ※ 名 前 ＜子弟特典に該当する生徒は○印を記入＞ 子弟特典 志望動機 一般 2 調 査 書 西山学院高等学校 ふりがな 受験番号 ※ 学校名 名前 男 ・ 女 平成 年 月 中学校 日生 平成 年 月 卒 業・卒業見込 〒 住 所 電話 （ 学習の記録 １ 学 年 ２ 学 年 ） 行動の記録 ３ 学 年 出欠の記録 基本的生活習慣 欠席日数 明朗・快活 １年 国 語 自主・自立 ２年 社 会 向上心 ３年 数 学 責任感 理 科 創意工夫 既 往 症 音 楽 思いやり 疾病異常 美 術 寛容・協力性 特記事項 保健体育 自然愛護 技術家庭 勤労・奉仕 外国語 公正・公平 備 考 健康の記録 特別活動の記録 公共心 所 見 欄 上記の通り相違ありません 平成 学校名 電話 （ 年 月 日 ） 所在地 〒 学校長名 印 記載責任者名 印 平成 西 校 山 学 長 年 月 日 院 高 等 学 校 渡 邊 榮 三 郎 殿 所在地 学校名 学校長 学 校 推 印 薦 書 次の生徒を、貴校の学校推薦入学に最適の人材であると認め、責任をもって推薦いたし ます。合格した場合には、必ず入学させるものと致します。 生 ふりがな 名 男 ・ 女 前 平成 志 望 コー ス 3 年次 国・社・数・理・英 5 教科評定平均値 検定・出席状況 各種県大会以上 ３位以内 年 年 月 月 日 日生 コース （ ①英検( 種目（ 順位（ ） 級) 特典（ A B C D ） 該当に○印 ②漢検( 級) ③３年間無欠席 ④なし ） ） 推薦理由 記載者名 印 ( E ) 西山学院高等学校 受 験 票 写真貼付欄 縦 ４ cm × 横 ３ cm 上 半 身、正面 、無 帽、 最近３ヶ月以内に 撮影したもの ふりがな 名 前 受験番号 受験地 ※名前欄のみ記入のこと 領 収 書 受験番号 様 金１３，０００円也 上記金額を受験料として 正に領収いたしました 西山学院 高等学校 領収印
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