平成 27 年度 コンクリート防食技士講習会・検定試験申込書 一般社団法人 日本コンクリート防食協会 会 長 殿 私は、平成 27 年度コンクリート防食技士の講習と試験を受けたいので、関係書類・受講受験 料を添えて申し込みます。 私は、この申請書の記載事項が事実と相違がある場合には、合格を取り消されても異議を申し 立てないことをここに誓約します。 ※ 受験番号 ※ フ リ ガ ナ 氏 生年月日:西暦 名 勤 務 ㊞ 年齢: 年 歳 月 日生 性別: 男 女 格 （1 又は2 のいずれか で構いません） ① 塗布型ライニング ② シートライニング ③ 耐硫酸モルタル 福岡・大阪・東京 Tel 資 （工法の何れかに○） 会場の何れかに○） 勤務先住所 住 所 (自 宅) 希望工法（注１） 希望受講地注２） 先 〒 現 主催者側で記入 Fax e-mail: 〒 Fax： 携帯電話： 1 資格条件①注 3） (団体認定試験) 取得団体名 ( ) 取得年月日 西暦 年 月 日 2 資格条件②注 3） (技能検定 1 級) 種別（いずれかに○） ｴﾎﾟｷｼ樹脂･ﾋﾞﾆﾙｴｽﾃﾙ樹脂･指定なし 取得年月日 西暦 年 月 日 注４） 以下は、 （一社）日本コンクリート防食協会第 2 種正会員の協力会社 して貰って下さい。 推薦会員 会社名 の場合のみ、会員会社から記入捺印 推薦会員会社 代表者 ㊞ 注1） 注2） 注3） 注4） 注5） 希望する工法は、工法の何れかを○で囲って下さい。 希望受講地は、何れかの開催地を○で囲って下さい。 資格は、資格条件１．又は２のいずれか該当する資格に○印を記入して下さい。 2 種会員の協力会社は、日本コンクリート防食協会第 2 種正会員の施工協力会社を指します。 資格条件１．又は２．の合格証又は資格者証(コピー) 及び振込み証明書添付票・写真・講習会 受講票・受験票を記載（貼り付）し、申請書に必ず添付して下さい。 注6） 受講・受験票及び合格証・認定証・認定カードの送り先住所が、現住所(自宅)以外の場合は以下 の送付先住所欄にご記入下さい。 〒 受験票･合否通知 等の送り先 注）送付先が勤務先の場合は「勤務先」とご記入下さい。 現住所(自宅)、勤務先以外の場合は住所・部屋番号等を正確にご記入下さい。 5 新規 No．1 平成 27 年度 コンクリート防食技士講習・試験 振込み証明書添付票 (受講・受験料) ※ 受験番号 ※ 受験地 受験工法 主催者側で記入 氏 名 福岡・大阪・東京 ① 塗布型ライニング ② シートライニング ③ 耐硫酸モルタル 糊貼り付位置 振込み証明（コピー）貼り付 注） 1. 会員会社名で振り込む場合は、受講者名を別紙で添付して下さい。 2. 申込者が複数で一括して会員会社名で振り込む場合、および追加 工法の受講受験料を一括で振り込む場合は必ず下記に、振込額の 内訳を記入のうえで申込書を一括して送付下さい。 （※8P 参照） みずほ銀行 神田 支店（ 108 ） 普通 １２２５０８３ 一般社団法人 日本コンクリート防食協会 シャ）ニホンコンクリートボウショクキョウカイ 振り込み手数料は、受験者の負担でお願いします。 切り取らないこと 新規 No．2 平成 27 年度 コンクリート防食技士試験 写 「写真貼付欄」 ① 大きさ：縦 4 ㎝横 3 ㎝ のわくなし。 ② 正面の顔写真で鮮明 なもの(カラー)。 ③ 写真は全面をのりで 貼り付けて下さい。 注）テープで貼付ない でください 貼付けていただく写真を スキャンして資格者証に 使用します。証明写真を お願いします。テープで は貼り付けないこと。 受験地 福岡・大阪・東京 受験工法 ① 塗布型ライニング ② シートライニング ③ 耐硫酸モルタル 真 受験番号 ※ 名 生年月日 撮影年月 主催者側で記入 性 フリガナ 氏 ※ 別 男 女 西暦 年 平成 年 月 日 年齢 歳 月 注）必要事項を記載し、振込み証明書・写真貼り付のうえ、必ず申込書に添付してご提出下さい。 切り離さないで下さい。 ご提出がない場合は、受付いたしません。 6 新規 No．3 平成 27 年度 コンクリート防食技士 講習会受講票 受験番号 ※ フリガナ 受 講 地 福岡・大阪・東京 氏 名 生年月日 受講工法 西暦 年 月 日 生 ① 塗布型ライニング ② シートライニング ③ 耐硫酸モルタル １．講習日時 福岡会場：平成 27 年 9 月 4 日（金） 午前 9 時 30 分～午後 5 時 00 分 大阪会場：平成 27 年 9 月 8 日（火） 午前 9 時 30 分～午後 5 時 00 分 東京会場：平成 27 年 9 月 11 日（金） 午前 9 時 30 分～午後 5 時 00 分 ２．講習会場 別紙地図参照 ３．講習会終了時に、受講者全員に「講習会受講票に講習済印」を押印します。 必ず「講習済印を受講票に押印」してもらってください。 また、受験時の受付で提示する必要があります。大切に保管し、受験時に忘れ ないように受講票を切り離さずに持参してください。 一般社団法人 日本コンクリート防食協会 切り取らないこと 新規 No．4 平成 27 年度 コンクリート防食技士 検定試験受験票 受験番号 ※ フリガナ 受 験 地 福岡・大阪・東京 氏 名 生年月日 受験工法 西暦 年 月 日 生 ① 塗布型ライニング ② シートライニング ③ 耐硫酸モルタル １．受験に際しては、講習終了時に受講済印を押した「講習会受講票」を受付に提 示して下さい。 「講習終了証明印のない受講票」を提示された場合は試験が受 けられませんのでご注意下さい。 ２．試験日時 福岡・大阪・東京会場： 平成 27 年 9 月 26 日（土） 午後 1 時 30 分～午後 4 時 00 分 ３．試験会場 別途案内地図参照 注）必要事項を記載のうえ、必ず申込書に添付してご提出下さい。切り離さないで下さい。 ご提出がない場合は、受付いたしません。 7 振 込 金 額 内 訳 表 会社名： TEL 担当者 会員種別：正会員・協力会社・非会員（何れかを○で囲んでください） 受講者名 受講種類 金額 □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル □塗布型ライニング ・ □シートライニング □耐硫酸モルタル 合 計 ￥ ※受講受験工法に㋹をつけてください 8
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