※支給額･算出内訳･該当項目･備考欄は組合記入欄ですので、記入しないでください。 ※　支　給　額 ※　算　出　内　訳平成２７年度　健診（がん検診）費用補助金請求書保険証記号番　号氏名 ※該当項目 ※備考番　号氏名 ※該当項目胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子胃・便・乳・子 ※備考上記の被保険者については、事業主健診に併せてがん検診を実施しましたので補助金の請求をします。なお、個人情報である健康診査結果個人票の組合への提出に際しては、組合が補助金支給の確認書類として活用することに併せて、40歳以上の被保険者については「高齢者の医療の確保に関する法律」に基づく特定健診の実績報告データとして活用することについて、受診者の同意を得ていることを申し添えます。平成年月日東京金属事業健康保険組合殿受　付　印所　在　地事業所名事　業　主　振込銀行名銀行コード口座番号普通・当座印銀行支店支店番号 No. フ　リ　ガ　ナ口座名義 ※記入上の注意･補助金支給要件を必ず確認してください。