※支給額･算出内訳･該当項目･備考欄は組合記入欄ですので、記入しないでください。 ※支 給 額 ※算 出 内 訳 平成２７年度 健診（がん検診）費用補助金請求書 保険証記号 番 号 氏 名 ※該当項目 ※備考 番 号 氏 名 ※該当項目 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 胃・便・乳・子 ※備考 上記の被保険者については、事業主健診に併せてがん検診を実施しましたので補助金の請求をします。 なお、個人情報である健康診査結果個人票の組合への提出に際しては、組合が補助金支給の確認書類と して活用することに併せて、40 歳以上の被保険者については「高齢者の医療の確保に関する法律」に基づ く特定健診の実績報告データとして活用することについて、受診者の同意を得ていることを申し添えます。 平成 年 月 日 東京金属事業健康保険組合 殿 所 在 地 事業所名 事 業 主 振込銀行名 銀行 （銀行コード 支店番号 口座番号 フ リ ガ 受 印 普通 ・ 当座 支店 ） No. ナ 口座名義 ※記入上の注意･補助金支給要件（裏面）を必ず確認してください。 付 印
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