胃内視鏡検査の説明書 内視鏡で食道から胃・十二指腸までを観察したり、粘膜から組織を採取して調べる検査です。 1. 色素等の散布について 検査中に異常が疑われる場合には、安全な色素などを散布し、病変を明瞭にして診断の助けにする事が あります。 2. 生検について 良性・悪性などを診断するための病理検査のため、粘膜組織の一部を採取すること（生検）があります。 この場合、検査当日は激しい運動および刺激物（アルコールや香辛料など）の摂取を避けて下さい。なお、 心臓や脳血管などの病気をお持ちで内服治療をされている方はお申し出下さい。血液が固まるのを防ぐ薬 を服用中の方や血液が固まりにくい病気の方は、出血が止まらなくなる可能性があります。 3. のどの麻酔について のどを麻酔して検査を行いますので、検査後 2 時間は飲食出来ません。 4. 鎮静剤について 鎮静剤の使用は医師の判断によります。 めまいやふらつきが残る事がありますので、検査後約 1 時間程内視鏡室で様子をみてから帰宅して いただきます。検査当日の車・バイク・自転車等の運転は危険ですのでご遠慮下さい。 万一、無理に運転して事故などを起こしても、当院は責任を負いかねます。 また、転倒など事故防止の為にも可能な限り、同伴者と一緒に来院して下さい。 5. 合併症について ・検査が原因でのどの痛みや腹痛などが出現する可能性がありますが、通常数日以内に消失します。 検査による重篤な合併症として、出血や穿孔などが発生する事があります。この頻度は、日本全国で 検査を受けた方の約 0.007％と報告されています。 ・鎮静剤投与により注射部位の炎症及び筋障害、静脈炎が起こり得ます。 また、まれではありますが血圧低下、ショック、呼吸抑制、呼吸停止が起こる場合があります。 このような重篤な合併症が発生した場合には、再検査、輸血や手術も考慮した治療を適切かつ 迅速におこないます。検査終了後、万一吐血、黒色便、持続する腹痛などがありましたらご連絡下さい。 ※検査当日の状況により、予約時間通りに開始・終了できるとは限らないことをあらかじめご了承下さい。 医療法人 関越病院 埼玉県鶴ヶ島市脚折 145-1 TEL：049-285-3161(代) 医療法人 関越病院 病 院 長 殿 同 意 書 『胃内視鏡検査の説明書』を読み、また医師からの説明にてその内容を理解しま した。胃内視鏡検査を受ける事に、同意致します。また、実施中に緊急の処置を する必要が生じた場合は、適宜処置されることについても同意致します。 説明者・同席者 説明日 平成 年 月 日 医 師 同席看護師 患者（自署） 現住所 氏 名 ※本人が自署出来ない場合、保護者又は保証人のサイン及び押印をお願いします 保護者又は保証人（自署） 現住所 氏 名 患者との続柄（ ㊞ ）
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