送信日 平成 年 月 日 平成27年度 協会けんぽ補助対象外用申込み名簿 (35歳以下・加入者家族・協会子宮がん対象) フリガナ 企業名 住 所 担当者 健診コース料金 ＴＥＬ 胃カメラ料金 ＦＡＸ 婦人科料金 請求先・資料送付先（上記と異なる場合ご記入下さい） ｵﾌﾟｼｮﾝ料金 健診費用支払方法 全額本人支払(当日) 全額会社請求 その他（ ） 本人支払（当日） 会社請求 本人支払（当日） 会社請求 （備考： ） 会社請求 本人支払（当日） 事業主への結果報告書控 該当する項目をチェックして下さい 不要(本人のみ報告) 必要 希望しない方がいる場合は予め ご連絡をお願いします。 希望日 1 ① ／ ② ／ 生年月日 2 ① ／ ② ／ 生年月日 3 ① ／ ② ／ 生年月日 4 ① ／ ② ／ 生年月日 5 ① ／ ② ／ 生年月日 フリガナ 氏 名 ﾊｰﾄﾗｲﾌ 特定健診 性別 受診歴 受診券 男 ･ 女 Ｓ・Ｈ 年 月 Ｓ・Ｈ 年 月 有 ・ 無 日 歳 国 保 無 協会特定 有 ・ 無 国 保 無 協会特定 有 ・ 無 日 歳 男 ･ 女 Ｓ・Ｈ 年 月 協会特定 日 歳 男 ･ 女 国 保 無 日 歳 男 ･ 女 Ｓ・Ｈ 年 月 有 ・ 無 日 歳 男 ･ 女 Ｓ・Ｈ 年 月 協会特定 国 保 無 協会特定 有 ・ 無 国 保 無 健 診 コ ー ス 健康診断Ⅰ 健康診断Ⅱ 健康診断Ⅲ 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 健康診断Ⅰ 健康診断Ⅱ 健康診断Ⅲ 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 健康診断Ⅰ 健康診断Ⅱ 健康診断Ⅲ 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 健康診断Ⅰ 健康診断Ⅱ 健康診断Ⅲ 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 健康診断Ⅰ 健康診断Ⅱ 健康診断Ⅲ 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） オプション 協会子宮頚がん 一般健診(バリウム） 一般健診+付加健診 胃検診 バリウム 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 協会子宮頚がん 一般健診(バリウム） 一般健診+付加健診 胃検診 バリウム 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 協会子宮頚がん 一般健診(バリウム） 一般健診+付加健診 胃検診 バリウム 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 協会子宮頚がん 一般健診(バリウム） 一般健診+付加健診 胃検診 バリウム 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 協会子宮頚がん 一般健診(バリウム） 一般健診+付加健診 胃検診 バリウム 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 食事 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ バリウム 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 食事 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 食事 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 食事 ハートライフ病院予防医学センター fax:098-895-6559
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