送信日 平成 年 月 日 平成27年度 協会けんぽ用申込み名簿 (35歳以上 被保険者本人用) 健診費用支払方法 フリガナ 企業名 住 所 担当者 健診コース料金 ＴＥＬ ＦＡＸ 胃カメラ料金 請求先・資料送付先（上記と異なる場合ご記入下さい） 婦人科料金 ｵﾌﾟｼｮﾝ料金 事業主への結果報告書控 全額本人支払(当日) 全額会社請求 一般健診料金（7,000円）会社請求 差額本人支払 その他（ ） 本人支払（当日） 会社請求 会社請求 本人支払（当日） （備考： ） 本人支払（当日） 該当する項目をチェックして下さい 不要(本人のみ報告) 必要 受診者の同意が必要です。 希望しない方がいる場合は予め ご連絡をお願いします。 会社請求 フリガナ 氏 名 希望日 ① ／ 1 男 ･ 女 ② ／ 生年月日 Ｓ 年 月 ① ／ 2 Ｓ 年 月 ① ／ 3 生年月日 Ｓ 年 月 ① ／ 4 生年月日 ① ／ 5 ② ／ 生年月日 Ｓ 年 月 有 ・ 無 日 歳 男 ･ 女 ② ／ 有 ・ 無 日 歳 男 ･ 女 ② ／ 有 ・ 無 日 歳 男 ･ 女 ② ／ 生年月日 ﾊｰﾄﾗｲﾌ 健 診 コ ー ス 性別 受診歴 有 ・ 無 日 歳 男 ･ 女 Ｓ 年 月 日 歳 有 ・ 無 一般健診 40･50歳 一般健診+付加健診 一般健診+付加健診 胃健診( バリウム 一般健診 40･50歳 一般健診+付加健診 一般健診+付加健診 胃健診( バリウム 一般健診 40･50歳 一般健診+付加健診 一般健診+付加健診 胃健診( バリウム 一般健診 40･50歳 一般健診+付加健診 一般健診+付加健診 胃健診( バリウム 一般健診 40･50歳 一般健診+付加健診 一般健診+付加健診 胃健診( バリウム 婦人科項目 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 協会けんぽ対象 ) 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） 人間ドック（Ａコース） 2日コース（Ｂコース） 2日コース（Ｃコース） 胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻） ｵﾌﾟｼｮﾝ（補助なし） 子宮頚がん 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 協会けんぽ対象 ) ｵﾌﾟｼｮﾝ（補助なし） 子宮頚がん 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 協会けんぽ対象 ) ｵﾌﾟｼｮﾝ（補助なし） 子宮頚がん 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 協会けんぽ対象 ) ｵﾌﾟｼｮﾝ（補助なし） 子宮頚がん 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 協会けんぽ対象 ) オプション ｵﾌﾟｼｮﾝ（補助なし） 子宮頚がん 子宮頚がん 乳腺エコー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ※ 日 程 調 整 後 は 、 必 ず 全 国 健 康 保 険 協 会 へ 手 続 き を 行 っ て 下 さ い 。 ハートライフ病院予防医学センター fax:098-895-6559
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