子供用

問診表
平成　・　・
ふりがな
性別
生　年　月　日
お名前
男・女
平成　年　月　日
年齢
才
(自宅)
〒　－
電話
住所
（携帯）
父・母
緊急連絡先
学校名
該当するものにチェックしてください。
当院へのご来院は？
□　初めて
□　以前に来たことがある ( 約　年前 )
なぜ当院を選ばれましたか？(いくつチェックしても可)
□　家族・友人・知人の紹介や勧めで　(お名前　)　□　インターネットで知った　□　家から近いから
□　診療所の雰囲気が良いと聞いて
□　その他(　)
いまの症状と希望する治療内容を教えてください。(いくつチェックしても可)
上前
右上
左上
□　歯が痛い・しみる
□　歯ぐきがはれた
左下
下前
右下
□　詰め物・かぶせが取れた (本日お持ちですか？　有・無　)
□　歯並びが気になる
□　歯の健康診断をしてほしい
□　口臭が気になる
□　虫歯の治療をしたい
□　フッ素塗布してほしい
□　着色や歯石を取ってほしい
□　歯が生えてきた
□　虫歯になりにくい予防法を知りたい
□　その他（　）
内科的な疾患はありますか？
□　ない
□　心臓病
□　肝臓病
□　てんかん
□　喘息
□　糖尿病
□　感染症（　）
□　蓄膿症
□　腎臓病
□　手術歴（有・無）
□　血液疾患
□　その他（　）
現在薬は飲んでますか？
□　いいえ
□　はい（薬の名前：　）
※　お薬の説明書を受付にお渡しください。
薬の副作用やアレルギー等、特別な体質はありますか？
□　ない
□　ある(　)
歯科麻酔の経験はありますか？
□　ない
□　ある（何か問題はありましたか？　有・無）
お子様の体質を教えてください。
□　特にない
□　アトピー体質
□　怪我をしたときに血が止まりにくい
□　じんましんが出やすい（どんな時に：　）
□　その他(　)
今後治療にあたり知らせておきたい事、希望等がありましたらご記入ください。
（　）
チェックシート
次の項目で心配なことや気になることはありますか？　チェックしてください。
清潔さ
□　歯のよごれ
□　歯ぐきが赤い
□　腫れている
□　時々出血する
□　口臭
美しさ
□　歯の色
□　歯の形
□　歯の隙間
□　歯の生え方
歯の並び
□　歯の並びが悪い
□　上の歯が出ている
□　下の歯が出ている
□　かみ合わない
□　笑った時の歯と歯ぐきの見え方
歯科の治療にはいろいろな選択肢があります。上記の項目はお子様の治療方法を決定する大事な要素になります。
すべてを満たすことが理想ですが、材料や技術的な制限があります。
出来る限りご要望にお答えしたいと考えておりますが、ご理解ください。
お子様は今までに歯の治療を受けたことがありますか？
□　ない
□　ある（才頃）
お子様の仕上げ磨きについて教えてください。
お子様
□磨かない
□　磨く（朝・昼・間食後・夕食後・時々・その他　）
仕上げ磨き □磨かない
□　磨く（朝・昼・間食後・夕食後・時々・その他　）
間食について。
□　しない
□　１日　回
間食にはどんなものをあげますか？
□　要求する時何回でも
（　）
食べ物に好き嫌いはありますか？
□　ない
□　ある（　）
お子様に何かくせはありますか？
□　ない
□　爪をかむ
□　指をしゃぶる
□　歯ぎしり
□　唇を吸う
□　唇をかむ
□　指をくわえる
□　おしゃぶりを使ってる
□　その他（　）
治療の方法についてご希望を伺います。　以下の項目にチェックしてください。
□　上記の項目より、保険内で治療できることを優先したい。
□　出来るだけ保険を使いたいが、上記の項目を満たすなら自費治療についても
詳しい説明と費用を聞いた上で自分で治療方法を選択したい。
□　出来る限り上記の項目を多く満たす最善の方法について説明と費用を聞いた上で
治療方法を選択したい。
ご希望がございましたらご記入ください。
□　この機会に悪いところは全部治したい。
□　痛いところだけ・希望するところだけ治したい。
□
月までに治療を終わらせたい。
治療が必要な時にお子様が嫌がって動きますと唇や舌等が危険です。
怪我をしないようにするためにも危険な場合はお子様の手足をスタッフが
押さえる事がありますがよろしいですか？
□　望まない
□　よい
□　場合による

Download Report