平成
苅田町教育委員会
教育長 森田 耕治
年
月
日
様
（申請者）
住 所
氏 名
印
（提出代理人：手続きを代行されている方）
住 所
氏 名
（℡
）
埋蔵文化財調査の実施について(依頼)
下記のとおり計画中ですので、当該地の埋蔵文化財調査の実施について依頼
します。
記
１．地
番
２．面
積
３．土地の現況
京都郡苅田町
㎡
田畑
宅地
山林
原野
道路
駐車場
その他（
平成
年
）
４．計画の内容
５．埋蔵文化財調査実施希望日
月
日
６．添 付 図 面（１）位置図（１/25000 ）（２）現況図（できるだけ詳細なもの）
（３）字図
（４）計画平面図・基礎断面図
(縮尺を明記すること)
７．そ の
他
※なお、埋蔵文化財調査実施に当りましては、調査により影響を及ぼす作物、
構造物等がある場合、十分協議して、作業に支障がないよう当方で申請地な
らびに侵入路等の準備をします。