朝来市山東夏祭り 朝来市山東夏祭り夜店出店申請及び誓約書 出店申請及び誓約書 朝来市山東夏祭 朝来市山東夏祭奉賛会 記入例 様 開 催 日： 日：平成 27 年８月 19 日(水) 日 住 所 所：兵庫県朝来市山東町楽音寺 兵庫県朝来市山東町楽音寺９５番地 兵庫県朝来市山東町楽音寺 番地 店 名： 名：山東商店 山東商店 販売品目 販売品目：たいやき たいやき し 氏 めい さん 名：山 とう た ろう 東 太 郎 電話番号：０００ 電話番号：０００－０００－ －００００ 私は、下記 私は、下記事項及び別添「 別添「朝来市山東夏祭り 朝来市山東夏祭り 朝来市山東夏祭り夜店出店に係る遵守 に係る遵守事 事項」について 項」について厳守する する事を誓約し、 を誓約し、 夜店 店の出店を申請します。 の出店を申請します。 誓 約 書 １ 私は暴力団員 私は暴力団員及び暴力団員と密接な関係にある者 及び暴力団員と密接な関係にある者 及び暴力団員と密接な関係にある者ではありません。 ではありません。 ２ 私は、暴力団と同一生計の者ではありません。 ３ 私(当社 当社)は、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係ではありません。 は、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係ではありません。 ４ 出店に関し、他人に名義を貸しません(私以外の者が営業しません 出店に関し、他人に名義を貸しません 私以外の者が営業しません)。 私以外の者が営業しません ５ 出店補助者として、 補助者として、暴力団員及び暴力団員と密接な関係にある者を従事させません。 補助者として、暴力団員及び暴力団員と密接な関係にある者を従 暴力団員及び暴力団員と密接な関係にある者を従 させません。 ６ 会場及びその周辺において、 会場及びその周辺において、粗野又は乱暴な言動をしたり、入れ墨をちらつかせたりするなど周囲 粗野又は乱暴な言動をしたり、入れ墨をちらつかせたりするなど周囲 の人に迷惑をかけ、又は不安を与えるような の人に迷惑をかけ、又は不安を与えるような行為は はしません。 しません。 ７ 暴力団排除条例 暴力団排除条例(平成 平成 22 年兵庫県条例第 35 号)及び朝来市 及び朝来市暴力団排除条例 暴力団排除条例 暴力団排除条例(平成 25 年朝来市条例第 36 号)を遵守し、暴力団に を遵守し、暴力団に用心棒代やみかじめ料等の を遵守し、暴力団に用心棒代やみかじめ料等の 用心棒代やみかじめ料等の利益を供与しません。 利益を供与しません。 ８ イベント主催者の指示には積極的に従い、行 イベント主催者の指示には積極的に従い、行事の運営に全面的に協力します。 の運営に全面的に協力します。 ９ 暴力団を排除するため、出店申請書等が関係機関に提供されることに同意します。 10 食品を取り扱う場合は、 食品を取り扱う場合は、健康福祉事務所 健康福祉事務所 健康福祉事務所(保健所)への届出等各種 への届出等各種手続きは責任をもって行います。 への届出等各種手続きは責任をもって行います。 11 発動発電機、プロ 発動発電機、プロパンガス・コンロ等の火気器具類を使用する場合は、朝来市山東夏祭 パンガス・コンロ等の火気器具類を使用する場合は、朝来市山東夏祭 パンガス・コンロ等の火気器具類を使用する場合は、朝来市山東夏祭奉賛会が指 が指 定する消火器を必ず１台は設置します。また、その取扱方法を習熟しておきます。 12 出店の抽選結果及び出店位置については 出店の抽選結果及び出店位置については朝来市山東夏祭 朝来市山東夏祭奉賛会 奉賛会の決定に従い、一切異議を申し立て の決定に従い、一切異議を申し立て ません。 13 故意または過失により、朝来市山東夏祭 故意または過失により、朝来市山東夏祭奉賛会や第三者に損害を及ぼしたときは、自己の責任にお 奉賛会や第三者に損害を及ぼしたときは、自己の責任にお いて賠償します。 14 1 上記各事 事項に偽りのあった場合は、出店の不承認、出店許可の取消し又は 項に偽りのあった場合は、出店の不承認、出店許可の取消し又は 項に偽りのあった場合は、出店の不承認、出店許可の取消し又は夜店等の撤去の措置をと 店等の撤去の措置をと 山東 られても られても、一切異議申し立てをしません。 一切異議申し立てをしません。 一切異議申し立てをしません。またいかなる損害があってもその賠償の請求はいたし またいかなる損害があってもその賠償の請求はいたし またいかなる損害があってもその賠償の請求はいたしま 平成27 年 ７月 ２日 出店責任者及 出店責任者及び 出店補助者全員 の署名捺印 署名捺印が必 要です。 朝来 せん。 出店責任者 山 東 太 郎 山 東 花 子 ㊞ 出店補助者 朝 出店補助者 朝 来 二 郎 ㊞ 出店補助者 ㊞ 出店補助者 ㊞ 出店補助者 ㊞ 出店補助者 ㊞ 出店補助者 ㊞ 出店補助者 ㊞ 来 一 郎 ㊞ ※出店責任者、出店補助者全員の署名捺印(必ず出店責任者及び出店補助者本人 出店補助者全員の署名 必ず出店責任者及び出店補助者本人、 必ず出店責任者及び出店補助者本人 全員 全員が署名捺印してください。 してください。) 出店責任者及び 出店責任者及び出店補助者 出店補助者 全員分の名簿が 全員 が必要です。 出店責任者及び出店補助者名簿 〒６６９－５１９２ 身分証明証貼付欄 兵庫県朝来市山東町楽音寺９５ 兵庫県朝来市山東町楽音寺 ９５番地 住 【運転免許証 運転免許証（カラーコピー） （カラーコピー） 】 所 ふりがな さ ん と う た ろ う 氏 山 名 東 太 郎 電話番号 ０００－ －０００－００００ ００００ 生年月日 昭和〇年〇月〇日 〒 住 所 山東 出店責任者 保険証など顔写真が無い場合は余白に顔写真 （カラー）を貼付する （カラー）を貼付する事 ㊞ 写真貼付欄 － 身分証明証貼付欄 同上 【運転免許証（カラーコピー）】 出店補 助者 保険証など顔写真が無い場合は余白に顔写真 ふりがな さ ん と う は な こ 氏 山 名 東 花 子 （カラー）を貼付する事 ㊞ 写真貼付欄 電話番号 ０００－ －０００－００００ ００００ 生年月日 昭和〇年〇月〇日 〒６６９－５２９２ 兵庫県朝来市和田山町東谷２１３ 兵庫県朝来市和田山町東谷 ２１３番地１ 住 身分証明証貼付欄 【運転免許証（カラーコピー）】 所 ふりがな あ さ ご い ち ろ う 氏 朝 名 来 一 郎 電話番号 ０００－ －０００－００００ ００００ 生年月日 昭和〇年〇月〇日 朝来 出店補 助者 保険証など顔写真が無い場合は余白に顔写真 （カラー）を貼付する事 ㊞ 写真貼付欄 出店責任者及び出店補助者名簿 〒６６９－５２９２ 兵庫県朝来市和田山町和田山 372 番地 1 住 身分証明証貼付欄 【運転免許証（カラーコピー）】 所 出店補 助者 保険証など顔写真が無い場合は余白に顔写真 ふりがな あ さ ご じ ろ う 氏 朝 名 来 二 郎 電話番号 ０００－ －０００－００００ ００００ 生年月日 昭和〇年〇月〇日 〒 （カラー）を貼付する事 ㊞ 写真貼付欄 － 身分証明証貼付欄 住 【運転免許証（カラーコピー）】 所 出店補 助者 保険証など顔写真が無い場合は余白に顔写真 （カラー）を貼付する （カラー）を貼付する事 ふりがな 氏 名 ㊞ 写真貼付欄 電話番号 生年月日 〒 － 身分証明証貼付欄 住 【運転免許証（カラーコピー）】 所 出店補 助者 保険証など顔写真が無い場合は余白に顔写真 （カラー）を貼付する （カラー）を貼付する事 ふりがな 氏 名 電話番号 生年月日 ㊞ 写真貼付欄
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