病院見学など (研 修・見学・ボランテイア)申 込書 平成 南相 馬市 立総合病院 長 年 日 月 殿 ロ 口 私 は、下記 により南相 馬市立総合病院 の病院 見学など (研 修 見学 ボランティア)を 申込 み します 。 名 氏 昭和 ・ 平成 生 年 月 日 年齢 口 性別 ふ りが な ( 歳 年 月 )男 ・ 女 日生 T 住 現 所 雷華 串 ) `機 FAX メールアドレス 平成 学 大 都 道府 県 出身地 年次 口 日 (卒 業 卒業見込 学科 学部 大学 在 籍 (卒 業 ) 月 年 ) 高 校 出身高校 現在 の 勤務先等 月 月 月 年 年 年 成 成 成 平 平 平 ” ” ” 日 日 日 第 3希 望 月 第 2希 望 月 日 月 望 年 年 年 希 第 1希 望 成 成 成 平 平 平 病院見学 日( ) 日( ) 日( ) 希 望科 具 体 的希 望 ①研修 ②本院への就職・臨床研修を検討するための予備見学 ③一般見学 ) ④その他( ご質 問等 ありましたらこちらへ ご記 入 お願 いします 。 備 考 日程等 については調 整後 、決まり次第 ご連 絡 いたします 。 また、当方 か らの連絡 は基本 的にメール によることとし、メールがない場 合 はお電話 いたします 。 お願 い お申込み は病院 見学 ご希 望 日の 10日 前までにお願 いいたします 。 鈴木 担 当 :南 相 馬市 立総合病院事 務課 総務係 〒975-0033福 島 県南相 馬市 原町 区高見 町 二 丁 目54番 地 6 1■ :0244-22-3181 内・ IP 201 FAX:0244-22-8853
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