オーダーメイド和創茶申込書

オーダーメイド和創茶
申込書
年　月　日
下記にご記入の上、ＦＡＸまたは郵送にてお送りください。
現在の身体の状況・目的にピッタリの健康茶葉（東洋ハーブ）を手作りでブレンドしてお送りいたします。
電話番号（連絡先）
ふりがな
メールアドレス（連絡先）
申込者お名前
ご住所
別お届け先
〒
〒
★お支払い方法
オーダーメイド商品のため、先入金でお願い致します
振込み先：　三井住友銀行麻布支店　（普）１１２６４９８　名義 ( 株 )ヴォイスグッズ
個人分析チェックシート　お作りする方
のお名前
生年月日
年　月　日（　歳）受付番号
※年齢は体質チェックに必要なので必ずご記入下さい
★現在、気になるお身体の状態を、次の中から選んで□にチェックを入れてください。
（3 つまで。特に気になる状態には◎を付けてください）
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疲労・だるさ　□ やせすぎ　□ 肥満　□ 冷え性　□
不眠　□ 頭痛　□ 腰痛　□ 肩こり　□
便秘　□ 下痢　□ 目の疲れ　□ 花粉症　□
高血圧　□ 皮膚のかゆみ　□ にきび　□ しみ　□
生理痛・不順　むくみ（□上半身　□下半身　□全身）
イライラ
食欲不振
貧血
脱毛
★最近 1 年くらいの体調についてお伺いします。思い当たる項目にチェックを入れてください。（7 から 15 項目目安）
□ 1 湿度が高い日には症状が悪化する　□ 33 食後、胃がもたれやすい
□ 2 体がほてりやすい　□ 34 どちらかというと多食である
□ 3 四肢や体が重い　□ 35 脇胸がつかえて痛む
□ 4 疲れやすく持久力がない　□ 36 よくお腹がシクシク痛む
□ 5 ゾクゾクと寒気がしやすい　□ 37 腹が張ってガスが出やすい
□ 6 クーラーに当たるのがいやである　□ 38 左下腹部に痛みがある
□ 7 ふくらはぎの血管が盛り上がっている　□ 39 やせ型で内臓下垂がある
□ 8 1 年以内に重い外傷や大手術をしたことがある □ 40 便がコロコロして硬い
□ 9 寝つきが悪く、よく夢を見る　□ 41 便秘がちである
□ 10 明け方に目が覚めてしまう　□ 42 下痢しやすいまたは軟便傾向にある
□ 11 朝起きにくく、寝坊しやすい　□ 43 尿が黄色くなりやすい
□ 12 口臭がある　□ 44 夜間、尿の回数が多い
□ 13 口が苦く、胸やけする　□ 45 精力減退がある
□ 14 水っぽい鼻水やたんがでやすい　□ 46 生理の量が少ない
□ 15 鼻水やたんが粘って色がつきやすい　□ 47 肩がこりやすい
□ 16 舌にデキモノができやすい　□ 48 手足がしびれることがある
□ 17 唇が白っぽい　□ 49 手のひらや足の裏が赤い
□ 18 生理が不順である　□ 50 筋肉がこわばり痛む
□ 19 喉や胃がつかえた感じがする　□ 51 足腰がだるい
□ 20 喉がはれて痛みやすい　□ 52 寒がりで足腰が冷える
□ 21 よく目がかすんだり、疲れたりする　□ 53 よくコムラ返りする（ふくらはぎがつりやすい）
□ 22 匂いがあまり分からない　□ 54 爪の色に赤みがない
□ 23 顔や手足がむくみやすい　□ 55 比較的動くのがおっくうである
□ 24 頭が重く感じ、めまいを起こすことがある　□ 56 不安になりやすい
□ 25 髪の毛が傷みやすい　□ 57 気を使うと体調が狂いやすい
□ 26 話し声が小さいと言われる　□ 58 季節に関係なく温かい物が好きである
□ 27 心臓や血管の病気がある　□ 59 季節に関係なく冷たい物が好きである
□ 28 血圧が高くなりやすい　□ 60 1 年以内に出産や流産をしたことがある
□ 29 低血圧で立ちくらみしやすい　□ 61 皮下出血しやすい（アザができやすい）
□ 30 動くとすぐ息切れがする　□ 62 皮膚が乾燥している
□ 31 胸苦しいことがある　□ 63 体がかゆくなる事が多い
□ 32 水太りの傾向がある　□ 64 吹き出物がでやすい
Fax 03-5411-1939　Mail　[email protected]　Tel　0120-0-5777-0
＜郵送の場合＞　〒106-0031　東京都港区西麻布 3-24-17 広瀬ビル 2F　㈱ヴォイスグッズオーダーメイド和創茶係
※ご記入いただきました個人情報については、和創茶のブレンドの用以外には使用いたしません。また管理は厳重に行います。

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