様式例１（福祉・介護職員処遇改善実績報告書） 賃金改善額支給内訳書 平成（26）年度分 指定権者（名古屋市） 支払額 賃金改善方法 事業所名 ヘルパーステーション三の丸 2318500011 事業所番号 三の丸ホーム 2318100193 ・・・・・ ・・・・・ 合計 基本給 201,400 円 128,700 円 ○○○ 円 円 円 円 330,100 円 特別手当 85,500 円 0 円 ○○○ 円 円 円 円 85,500 円 賞与 0 円 46,500 円 ○○○ 円 円 円 円 46,500 円 一時金 140,000 円 60,000 円 ○○○ 円 円 円 円 200,000 円 法定福利費事業主負担分 43,100 円 29,800 円 ○○○ 72,900 円 賃金改善額合計 470,000 円 円 事業所番号ごとに記載し、各事 円 業所別の支給給与項目別に総 円 円 額を記載してください。 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 265,000 円 円 円 円 円 770,000 【（ ）ページ分の（ ）ページ】 円
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