実績報告様式指定権者一覧（PDFファイル 96KB）

別紙様式５（添付書類３）　※ 該当の場合のみ作成、提出
介護職員処遇改善実績報告書（都内指定権者一覧表）
法人名
指定権者
合　計
介護職員処遇改善加算額
（Ａ）
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賃金改善所要額（Ｂ）
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他都道府県事業所等の介護職員の賃他道府県の事業所等で受けた加算
金改善の原資として充当する額（Ｃ）
額を原資として改善する額（Ｄ）
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※（Ｃ）及び（Ｄ）欄記入時、本様式の作成に当たっては、積算の根拠となる書類を添付すること。（任意の様式で可）
※(Ａ）、（Ｂ）は、別紙様式５の③、④（ⅰ-ⅱ）（③、④（ⅰ-ⅱ）が全国計の場合は添付書類１）の額で計上して下さい。

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