お申し込みにあたって ※診療情報提供書について

お申し込みにあたって
このたびは、介護老人保健施設プリムローズにお問い合わせ頂き、ありがとうございます。
入所・ショートステイ利用までの手順は次の通りです。
１）書類のご用意
①利用申し込み書・・・ご家族または、保証人となる方がご記入ください。
②心身状況調査票・・・在宅の方は主介護者が記入してください。
入院・入所中の方は、看護・介護職員の方に記入して頂いてください。
③診療情報提供書※・・・かかりつけの病院または、入院・入所中の施設のご担当医に記入して
頂いてください。
２）書類が揃ったら
お電話にて面接のご予約をお願いします。
面接日は平日の 9:00～1５:00 です。
面接は、施設を見学し説明を聞いて納得していただくために、ご家族に施設にお越しいただい
て行っています。通所ご希望の方はご本人様も来所していただくようお願いいたします。
３）判定報告
面接後、最終結果をお電話でお伝えします。尚、判定に関しましては医師を交えた検討会での
判断になります。必要があると判断した場合は、支援相談員がご本人様の様子を確認するため、
ご自宅若しくは入所・入院されている場所へ訪問する場合があります。
４）ご案内
入所日は、ベッドの空く目途が立ち次第ご連絡いたしますが、待機期間が長くなるおそれもご
ざいます。何卒ご理解願います。
通所については、検討会で受け入れ可能になり次第、開始日の調整をさせていただきます。
その他、面接にご用意いただくもの
健康保険証・医療保険証・介護保険証
※ 障害者手帳・原爆手帳・介護保険負担限度額認定証等、各種手帳もご用意下さい。
居宅サービスを利用されている方はサービス利用票を、病院に複数かかられている方は、処方箋
または薬の説明書のコピーをお願いします。
また、ご本人様の既往歴(病気やケガ、入院・入所)を伺いますので、当日までにご確認下さい。
※診療情報提供書について
診療情報提供書は、全項目ご記入をお願いします。
記入漏れがあった場合、再提出をお願いする場合がございますので、ご了承下さい。
その他不明な点がございましたら、担当相談員までお問い合わせください。
介護老人保健施設
プリムローズ
TEL：０３－５９１４－０５５０
支援相談員

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