あらかじめ公開設定を完了した上で、FAX の送り 先である閲覧施設名を記入し、送信します。 FAX 送付先（公開先） 医療機関名： 晴れやか診療所 赤字…患者さん記入 開示施設が同意を取る場合の同意書/同意撤回書記入例 青字…開示医療機関記入 FAX 送付先（公開先） 医療機関名： 当院にて、晴れやかネットの同意を取りましたので、送付いたします。 晴れやかネットの同意が撤回されましたので、送付いたします。 様式 B 様式 C （開示施設用） 晴れやかネット 同意書 晴れやかネット 同意撤回届 （開示施設用） 貴施設名を記入 開示施設名 開示施設名 岡山〇〇病院 院長 院長 殿 殿 私は、晴れやかネットに関する説明および説明文書の交付を受け、その目的および利用方法などを 理解しましたので、私の医療情報が下記の医療機関で利用されることに同意します。 私は、下記の医療機関から説明を受け、晴れやかネットの利用に同意をしておりましたが、撤回 いたします。 20 年 月 日 2014 年 1 月 21 日 患 オカヤマ フリガナ 氏 ハナコ 岡山 名 (自署) （旧姓： 代筆による記載 者 さ ん ↓同意取得の際に同意書とあわせて記入してください。 記 入 欄 性 別 医 年 齢 生 年 月 日 □男性 様 レ □女性 25 歳 63 年 1 月 1 日 医 療 機 関 T 岡山市〇区〇〇町１－1－1 医療機関所在地 岡山 太郎 担当医師名 TEL 086-000-0000 FAX 086-000-0000 同 意 書 ・ 撤 回 届 の 両 方 に 貴 施 設 の 情 報 を 記 入 □担当医師に同じ 説明担当者 施設名 患者診察券番号 （部署） 地域連携室 晴れやか診療所 123-456-786 公開先 医師名 （氏名） 岡山 花子 晴れやか 太郎 ※ID-Link を利用した公開設定には公開先施設の診察券番号の確認が必要です。公開先 施設へ確認をお願いします。（診察券番号の先頭に「0」が含まれる場合は省略不可） (ID-Link のみ) 同意書の扱いについては、晴れやかネット利用マニュアルを確認してください。 公開設定する際は、公開先の医師 同意取得の際に同意撤回届とあわせて記入してください。 名が必ず必要です。 閲覧施設の住所、ＦＡＸ番号などは、晴れやかネットホームページを参照してください。 ID-Link で公開設定する際に、閲覧施設の患者 番号が必要ですので、電話などで確認して記入 してください。 主旨説明を医師が行った場合はチェックを入れるのみで 構いません。担当医師の判断のもと、担当医師以外が説 明を行った場合は、説明者名を記入してください。 (開示施設記載欄) 担当者名： ＴＥＬ ： 〇〇 公開設定を行った担当者名、印、TEL を記入 〇〇 印 開示施設患者番号： 987-654-321 086-000-0000 ※情報公開設定完了後、右の「設定完了」に日付を記入し、 捺印した上で、閲覧施設へＦＡＸで返信をしてください。 設定完了 日 付 １ 開示施設での患者番号を記入 21 設 定 完 了 日 を 記 入 E L 公 開 先 太郎 地域連携室 （部署） F 086-000-0000 A 患 者 （氏名） X さ ん 記 性 フリガナ 入 別 岡山 花子 086-000-0000 公開先 医師名 晴れやか診療所 施設名 欄 □担当医師に同じ 記 入 欄 岡山〇〇病院 医療機関名 入 岡山 担当医師名 続柄 記 岡山市〇区〇〇町１－1－1 医療機関所在地 ） 代筆者名(自署)： 関 岡山〇〇病院 説明担当者 公 開 先 機 医療機関名 (明治・大正・昭和・平成) 花子 療 晴れやか 太郎 欄 年 齢 生 年 月 日 (明治・大正・昭和・平成) 氏 名 様 (自署) （旧姓： 代筆による記載 □男性 □女性 歳 年 月 日 ） 代表者名(自署)： 続柄 撤回の理由等 同意撤回届の扱いについては、晴れやかネット利用マニュアルを確認してください。 閲覧施設の住所、ＦＡＸ番号などは、晴れやかネットホームページを参照してください。 (開示施設記載欄) 担当者名： ＴＥＬ ： ※設定解除完了後、右の「設定解除」に日付を記入し、 捺印した上で、閲覧施設へＦＡＸで返信をしてください。 設定解除 印 日 付
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