被保険者 → 事業主 → 健康保険組合 正 被保険者適用除外届 介護保険 平成 年 被保険者証 の記号番号 月 日 提出 記号 常務理事 番号 氏名 氏名 氏名 年 月 日 決 定 事 業 所 所 在 地 名 称 事業主名 電 話 年 月 日 □ 介護保険適用除外施設に入所 □ その他（ 氏名 □ 第２号被保険者 ・ □ 特定被保険者 ・ □ 適用除外者 平成 年 月 続柄 ） 適用除外日 平成 年 月 日 □ 海外に住所を異動（転出） 適用除外理由 適 用 除 外 とならない 理 由 適用除外日 □ 海外に住所を異動（転出） □ 第２号被保険者 ・ □ 特定被保険者 ・ □ 適用除外者 適用除外年月日 適用除外となった日 平成 適用除外理由 被保険者区分 続柄 ） ※下記には記入しないでください。 従前 に お け る 被保 険 者 区 分 続柄 適用除外理由 □ その他（ 平成 担当者 第２号被保険者の適用除外となる被扶養者 年齢 □ 在留資格または在留見込期間 3 ヶ月未満の短期滞在外国人 適用除外年月日 事務課長 ※太線の枠内をご記入ください □ 介護保険適用除外施設に入所 適用除外理由 事務長 日 □ 介護保険適用除外施設に入所 □ その他（ ） 備考 □ 入所施設が介護保険の適用除外施設に不該当 □ 被扶養者に第２号被保険者に該当する者がいるため □ その他（ ） 〒 受付日付印 印 （ ） 局 番 ＴＤＫ健康保険組合（2012.7） 被保険者 → 事業主 → 健康保険組合 → 事業主 副 平成 介護保険 年 被保険者証 の記号番号 月 被保険者適用除外届 日 提出 記号 番号 氏名 第２号被保険者の適用除外となる被扶養者 年齢 氏名 続柄 □ 介護保険適用除外施設に入所 適用除外理由 適用除外理由 氏名 □ 在留資格または在留見込期間 3 ヶ月未満の短期滞在外国人 □ その他（ 適用除外年月日 平成 月 日 決 定 適 用 除 外 とならない 理 由 月 日 □ 介護保険適用除外施設に入所 □ その他（ □ 第２号被保険者 ・ □ 特定被保険者 ・ □ 適用除外者 氏名 年 月 日 □ 入所施設が介護保険の適用除外施設に不該当 □ 被扶養者に第２号被保険者に該当する者がいるため □ その他（ 続柄 適用除外日 年 月 日 □ 海外に住所を異動（転出） □ 第２号被保険者 ・ □ 特定被保険者 ・ □ 適用除外者 平成 ） 平成 適用除外理由 適用除外年月日 年 □ 海外に住所を異動（転出） 適用除外理由 被保険者区分 適用除外日 平成 ※下記には記入しないでください。 従前 に お け る 被保 険 者 区 分 続柄 ） 年 適用除外となった日 □ 介護保険適用除外施設に入所 □ その他（ ） 備考 ） 上記届出のあった者について、介護保険における被保険者の取扱を決定いたしましたので通知いたします。 なお、介護保険料は、「適用除外年月日」の属する月から徴収しません。 平成 年 月 日 ＴＤＫ健康保険組合
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