※ 申請者は、本人であることを様式第５９号（第４１条関係）確認できるもの（運転免許証、パスポート等）を提示してください。介護保険被保険者証等再交付申請書 ※ 被保険者本人または同一世帯以外の方が申請する場合は、被保険者の委藤井寺市長様任状が必要です。次のとおり申請します。申請年月日藤井申請者氏名申請者住所寺子平成27年8月12日娘被保険者との関係〒583-8583 藤井寺市岡○丁目○番○号被保険者証の被保険者番号を記入（不明の場合は空欄で）。被保険者番号電話番号 072-○○○-○○○○ ＊申請人が被保険者の場合、申請者住所・電話番号は記載不要 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 フリガナドウミョウ被保険者氏名道明ジロウ次郎個人番号 0 0 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 生年月日性別明･大･昭男 7年7 月7日・女〒583-0033 住藤井寺市小山○丁目○番○号所電話番号 072-○○○-○○○○ 桃色の証（三つ折り）再交付する証等申請の理由１介護保険被保険者証２介護保険負担割合証３介護保険負担限度額認定証介護保険サービス利用時の自己負担の割合を記載した黄緑色の証介護保険施設等を利用する際に食費・居住費等の軽減を受けることができる（自己負担限度額が記載されている）青色の証１紛失・焼失２破損・汚損３その他（） ※第２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入医療保険者名第２号被保険者(40歳～64歳) の場合のみ記入。医療保険被保険者証記号番号 ※被保険者証等を破損又は汚損した場合は、その被保険者証等を添付してください。 ※被保険者証等の再交付を受けた後に紛失した被保険者証等を発見したときは、直ちに発見した被保険者証等を返還してください。