日程表・申込書 - CMAT 東京都介護支援専門員研究協議会

【実務従事者基礎研修】　研修日程一覧
１日目～２日目は同ブロックでのご受講になります。
１日目
２日目
日程
平成27年11月21日(土)
平成27年11月28日(土)
会場
茗荷谷　１階
茗荷谷　１階
日程
平成27年12月1日(火)
平成27年12月4日(金)
会場
茗荷谷　５階
茗荷谷　５階
ブロック
1
2
３日目～５日目は同ブロックでのご受講になります。
３日目
４日目
５日目
日程
平成28年1月10日(日)
平成28年2月13日(土)
平成28年2月27日(土)
会場
茗荷谷　４階
茗荷谷　４階
茗荷谷　４階
日程
平成28年1月27日(水)
平成28年2月5日(金)
平成28年2月10日(水)
会場
茗荷谷　４階
茗荷谷　４階
茗荷谷　４階
日程
平成28年2月1日(月)
平成28年2月12日(金)
平成28年2月19日(金)
会場
茗荷谷　４階
茗荷谷　４階
茗荷谷　４階
ブロック
3
4
5
1日目～５日目【予定時間】９：３０～１６：３０ (６時間）
尚、５日目は研修終了後、修了証配布のため１５～３０分ほどお時間をいただきます。
会　場　一　覧　（会場情報）
茗荷谷会場
○東京都社会福祉保健医療研修センター（文京区小日向４－１－６）
東京メトロ丸の内線茗荷谷駅　徒歩１２分
※教室での飲食不可。地下１階又は３階の談話室でのみ飲食可能です。
席数に限りがありますので、順次入れ替わるなどご協力ください。
-5-
実務従事者基礎研修
＊コピーしてご使用ください
「平成２７年度第Ⅱ期東京都介護支援専門員実務従事者基礎研修」受講申込書
１．申込者(受講希望者本人)
平成２７年
生年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ
申込者
氏名
自宅 TEL
住所
(姓)
ＴＥＬ
（
〒
月
日
都・県
東京都への変更手続状況について、右記のいずれかに
チェックをしてください。
□東京都へ手続完了（
研修申し込みにあたり、東京都(都庁)へ変更手続きが必要です。
年
月頃）
□東京都へ手続中（申請日
事業所番号
事業所名
月
日）
1 3
現勤務先
〒
東京都
TEL
ＦＡＸ
介護支援専門員
登録番号（8 桁）
登録都道府県
有効期間満了日
年
日
携帯電話番号
）
※当研修の申込時点で介護支援専門員登録事項に変更のある方へ⇒
所在地
昭和
平成
(名)
月
（
）
（
）
※必ず、介護支援専門員証の
コピーをこちらに貼付して
ください。
都・道・府・県
平成
年
月
日
２．介護支援専門員としての通算の実務経験年数について、次から１つ選択し、記号でご記入ください。
１半年未満
２半年以上１年未満
３１年以上３年未満
４３年以上５年未満
５５年以上
３．所属の事業所・施設の形態を下の１～１１の中から１つ選択し、番号で記入してください。
居宅系
施設系
１指定居宅介護支援事業所２基準該当居宅介護支援事業所３小規模多機能型居宅介護事業所
４地域包括支援センター
５認知症対応型共同生活介護事業所６介護予防認知症対応型共同生活介護事業所
７特定施設入居者生活介護事業所
８指定介護予防特定施設入居者生活介護事業所９指定介護老人福祉施設
１０指定介護老人保健施設
１１指定介護療養型医療施設
４．５頁「研修日程一覧」の中から希望ブロックを選択し下記の表にブロック番号を楷書ではっきりとご記入ください。
第１
希望※
第２
希望※
第３
希望※
※ブロック番号をご記入ください。
１日目・２日目
ブロック番号１・２の中で第１希望・第２希望を必ずご記入ください。
３日目～５日目
ブロック番号３～５の中から第１希望～第３希望まで必ずご記入ください。
５．希望するテキストを次から１つ選択し、番号で記入してください。 ※別紙お知らせの「７．受講申し込みの方法」を参照
１．「予防給付ケアマネジメントにおける介護支援専門員業務の手引き」
２．「介護保険施設における施設のケアマネジメントの在り方と介護支援専門員業務の手引き」
６．本研修では、申込者が実際に担当している事例を使用し演習を行います。下記について必ず管理者の方の確認をお取り下さい。
上記申込者の研修受講にあたり、研修内での使用を目的として申込者の担当事
管理者署名欄 ※管理者の方の自著（PC 不可）
例を使用することを許可する。
（但し、利用者個人が特定できる情報の消去を条件とす申込者が
る。）※申込者自身が管理者の場合は、申込者自身が署名・押印し、右欄「申込者が管理者」を〇
で囲んで下さい。
管理者
７．身体障害等のため、受講時における配慮を希望される場合はご記入ください。
（内容）
１．要
印
２．不要
【個人情報について】平成27 年度第Ⅱ期東京都介護支援専門員実務従事者基礎研修の「申込書」等各種添付書類に記載された個人情報については、適正
管理を行い、東京都介護支援専門員実務従事者基礎研修及び名簿登録・修了証明書発行業務以外の目的に利用することはありません。
-6-

Download Report