［＊申請書様式一部改正施行日：平成２７年１２月１日] 水道料金等納入証明書等交付申請書（あて先）仙台市水道事業管理者 ◎太枠の中だけ記入してください【申請年月日】　平成　年　月　日郵便番号　〒住所（フリガナ）印氏名水道使用者との続柄（続柄が「その他」の場合は委任状が必要です）申請される方はどなたですか □本人　□同居の家族（　）　□料金支払者　□その他（　）連絡先電話番号（日中に連絡可能な電話番号）郵送の場合の送付先その他の場合の送付先　〒　□水道使用場所　□支払先住所　□その他 □ 納入証明書 □ ( ) 平成　年　月から平成　年　月まで（使用した分で水道局で収納が確認できたもの）通 □ 使用者履歴どの書類のいつの分が何通必要ですか □ 昨年1年間（1月から１２月まで）に水道局で収納が確認できたもの □ 検針履歴平成　年　月から平成　年　月まで検針した分通 □ 料金情報平成　年　月から平成　年　月まで使用した分通お客さま番号（水道番号）右欄の（1）水道使用場所と（2）水道使用者名が上記住所・氏名と同じ時は、その部分の記入は不要です（1）水道使用場所仙台市区（2）水道使用者名（フリガナ）氏名 □　税務署提出何にお使いになりますか □　料金・使用水量の確認 □　教育ローン・奨学金申し込み □　居住・所在証明として（口座開設・電話加入・車両登録・災害等支援制度） □　会社・団体決算、経理上 □　その他（） ※その他の場合は、カッコ内に具体的に記入してください。委　任　状受任者　住所・氏名私は、上記の者を代理人と定め、（納入証明書・使用者履歴・検針履歴・料金情報）の申請及び受領を委任します。平成　年　月　日　委任者（水道使用者・料金支払者）（住所）（氏名）印水道局使用欄〈受付〉　□窓口〈確認〉 □ 運転免許証 □ 保険証 □ 住基カード〔顔写真付き〕 □郵送 □ パスポート □ 電気・ｶﾞｽ・NHK等　2種類以上公共料金支払証明 □その他（　） □ 顔写真付マイナンバーカード、その他顔写真付き社員証、学生証又は名刺等（法人・学校名：　） □ 南・北・市役所料金センター・担当課問い合わせ時、身元確認済〈処理〉　□交付　（　窓口　・　郵送　) 【当日　・本局転送後・収納確定後】 □ その他（）＊　身元確認時、申請者より提示受けた証書から識別番号等を記録しないこと平成　年　月　日公印承認〈決裁〉課長係長係員 □その他　（納入なし・該当データなし・申請取り下げ）