住民票関係交付申請書 ・ 印鑑登録証明書交付申請書 ・ 戸籍に関する証明書交付申請書 浅川町長 ※申請には申請者の本人確認資料（運転免許等）が必要です。 ※プライバシーの侵害等につながる不当な申請には応じられません。 ※偽り、その他不正な手段により交付を受けたときは30万円以下の 罰金に処せられます。（戸籍法133条、住民基本台帳法47条） ①証明が必要な人を記入してください。 フリガナ 生年月日 氏 名 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 年 月 日 申請年月日 平成 年 月 日 ②必要な証明に□印をつけて、必要事項を記入してください。 □ 住民票 □ 印鑑証明書 住 所 浅川町大字 字 〔住民票が必要な場合は、下記欄に記入〕 □ 戸 籍 〔戸籍が必要な場合は、下記欄に記入〕 本 籍 番地の 筆頭者 〔印鑑証明書が必要な場合下記欄に記入〕 《必要な人と窓口に来た人との関係》 ○をつける。 印鑑登録番号 □住民票謄本 （世帯全員のもの） 通 □除 票 (死亡・転出した住民票） 通 □記載事項証明 通 ○をつける □戸籍謄本 （戸籍に入っている人全員の戸籍） 通 通 □戸籍抄本 （必要な人だけの戸籍） 本人 夫 ・ 妻 ・ 子 ・ 孫 ・ 父母 ・ 祖父母 □除籍謄本 (死亡婚姻等で全員除籍になった戸籍) 通 通 □住民票抄本 （必要な人だけのもの） 通 戸籍の最初に書かれている人。 筆頭者は亡くなっても変わりません。 《必要な人と窓口に来た人との関係》 〔 〕 本人 同一世帯員 世帯が別（委任状必要） 浅川町大字 字 番地 ｢印鑑登録証」を必ず 提示してください 「印鑑登録証」が無い場合は 申請できません。 ③窓口に来た人を記入してください。 その他（ ）は委任状必要 □改製原戸籍謄本 (改製される前の戸籍） 通 戸籍に記載されている人又は その配偶者、直系血族（子・ 孫・父母・祖父母）でない方 が申請するときは、委任状が 必要です。 □戸籍の附票 〔全員分 ・ 必要な人だけ〕 通 □身分証明書 （本人のみに交付、又は委任状必要) 通 □記載事項証明書 □受理証明書 （ 届） 通 窓口に来た人の住所が上記の住所・本籍と同じ場合は、□印をつければ住所の記入はいりません。 □住民票・印鑑証明申請欄の住所と同じ □戸籍申請の本籍欄と同じ 住 所 氏 名 ㊞ 【電話番号】 自宅 ・ 携帯 （ ） 【申請理由】 ※住民票で世帯が別な方、戸籍でその他の人は、使いみちを具体的に記入してください。内容によっては交付できない場合もあります。（印鑑証明書の申請には不要です。） 〔下記欄は、記入しないでください〕 ※本人確認欄 (番号 免・パ・住・保・他( 〔下記欄は、記入しないでください〕 住民票抄本 住民票謄本 印鑑証明書 (１通200円) (１通200円） (１通・登録200円) 通・登 通 通 写真付きは、１枚で可 写真なしは、２枚以上 ) 職員確認( ) ) 円 円 円 戸籍抄本 (１通450円) 通 円 戸籍謄本 (１通450円) 通 円 除籍(謄・抄本) 改製原(謄・抄本) (１通750円) (１通750円) 通 通 円 円 戸籍附票 (１通200円） 通 円 その他 ( ) 通 円 合 計 取扱者 円
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