親権者同意書
おきなわメンズクリニック 御中
私は、下記の申込者が未成年であることから親権者として申込者の意思を尊重し、
法的代理人として貴院における申込人の治療に同意致します。
記
ふりがな
申込者
生年月日
現住所
平成
年
〒
－
電話番号
月
日生
年齢
歳
職業
以上
平成
住
年
月
日
所：
電話番号：
親権者名：
（申込者との続柄：
㊞
）

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豊橋市役所JK広報室への参加にかかる保護者同意書pdf( 61KB )

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