日本臨床動作学会 入会のご案内 【入会申込手続き】 ① 次ページの入会申込書をご利用の上、必要事項をもれなくご記入して、当学会事務局宛てに ご送付ください｡宛名には＜学会入会申込書在中＞と朱書きしていただけますようご協力願 います。 ② 入会申込書が事務局に届き次第、学会事務局より入会審査予定日に関するお知らせをいたし ますので、入金等を行わずに次の連絡が来るまでお待ちください。 ③ 理事会にて入会登録審査手続きが行われましたら、学会事務局より審査結果通知をご送付い たします。 ④ 入会承認通知に従って、規定期間内に入会金・年会費のお振込手続きをお済ませください。 【入会申込書記入要領】 １ 楷書で丁寧に記入ください。また、指定箇所には必ず「フリガナ」をカタカナで、氏名には ローマ字も記入してください｡ ２ 勤務先は、原則として、大学の場合は学部学科まで、会社等の場合には部・課までご記入くだ さい｡ ３ 職種は最も適当であると思われる番号に１つだけ○をつけてください｡ ４ 資格等は、特に臨床心理士の資格を有している方は必ず｢臨床心理士」と記入ください｡また、 「心理リハビリテイション・スーパーバイザー」、「同トレーナー」の有資格も記入ください｡ ５ 最終学歴は原則として、学部・学科まで記入してください｡また、卒業年度も西暦で必ずご記 入ください｡在学中の方は、学校名・学科・学年を記入ください｡ ６ 学会への入会に際しては、紹介者名（学会員）から自筆署名をもらってください。該当者がい ない場合には、本学会をどのような経緯でお知りになったか(著者・著書名や講演名等)や、こ れまでの本学会大会・主催研修会への参加歴等を、欄外に書き添えてください。ただしその場 合、事務局よりお問い合わせさせていただいたり、入会審査に長めのお時間を要したりするこ とがございますのでご了承ください。 【入会金の送金について】 銀行名 ゆうちょ銀行 加入者名 口座番号 ００９７０－３－ １４７４７３ 入会金 全 会 員 １,０００円 年会費 会 員 ３,０００円 学生会員 ２,０００円 賛助会員 日本臨床動作学会 ※手数料はご負担ください。 一口１０,０００円として、一口以上 日本臨床動作学会 入会申込日 年 月 日 入会申込書 ※会員番号 フリガナ 氏 名 現 〒 住 ℡ （ 所 生 ローマ字 漢 字 西暦 ） 務 先 称 勤 務 先 所 在 地 ℡ （ － Fax （ 年 月 日生 ） － ） － 職名 フリガナ 〒 ） － Fax （ E-mail 格 日 ＠ 勤 名 資 月 フリガナ E-mail 職 年 ＠ 種 １臨床心理 ２教員 ３医師 ４看護・保健婦 ５ソーシャルワーカー ６研究員 ７大学院生 ８学部学生 ９その他（ ） 等 臨床心理士 無・有 （認定番号 心理リハビリテイションＳＶ 無・有 最終学歴 又は現学歴 (卒業年度) （西暦 年度 ） （認定番号 ） 卒業・修了） 所属学会 所属研究会 実践・研究 関心のある 心理療法・ 心理諸領域 資料送付希望先 自 宅 （ ） 勤務先 （ ） ←希望される方に 名簿登録連絡先 自 宅 （ ） 勤務先 （ ） ○をおつけ下さい 入会推薦者 受付 会員№ 氏 受付連絡 名 審査結果通知 退会
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