日本神経眼科学会変更届 必要事項をご記入の上、メール [[email protected]] 又はＦＡＸ（042—778-9417）にて事務局へお届け下さい。 ご氏名 変 更 の 内 容 （該当個所に○印を お付け下さい） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 分 類 1．氏名 2．自宅住所 3．勤務先 4．雑誌送付先 5．その他（ ） ﾌﾘｶﾞﾅ 旧姓 1.医 師 2.視能訓練士 3.その他 (該当箇所に〇を) 〒 新勤務先住所 新勤務先名称 新電話番号 E-mail 新 FAX 番号 新 FAX 番号 〒 新自宅住所 新電話番号 E-mail 雑 誌 送 付 先 １．勤務先 ２．自 宅 変更届出年月日 年 月 日 受領日 年 月 日 連絡先：〒252-0373 神奈川県相模原市南区北里 1-15-1 北里大学医療衛生学部内 日本神経眼科学会事務局 TEL 042-778-9416 FAX 042-778-9417 E-mail: [email protected]

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