麻薬年間届の記入例について（麻薬診療施設用）

麻薬年間届の記入例について（麻薬診療施設用）
平成
年
月
日
麻薬年間届
熊本県知事
様
麻薬業務所所在地熊本市○○区○○町○丁目○番○号
麻薬業務所名称
医療法人○○会県庁病院
免許の種類麻薬管理者
免
許
番
号 ○○○○号
氏名（法人にあっては、名称）
品
名
単位
※3
前年 10 月 1 日
在庫数量
ﾓﾙﾋﾈ塩酸塩末
ｇ
ｵｽﾋﾟﾀﾝ注 35mg
※2
前年 10 月 1 日から
本年 9 月 30 日までの
県庁太郎
本年 9 月 30 日
在庫数量
県
庁印
備
受入数量
払出数量
12.5
0
2.0
10.5
Ａ
10
25
30
5
ｺﾃﾞｲﾝﾘﾝ酸塩酸末
ｇ
50
25
60
15
ｺﾃﾞｲﾝﾘﾝ酸塩 10%散
ｇ
30
600
500
130
原末より調製
MS ｺﾝﾁﾝ錠 10mg
Ｔ
20
200（30）
180
70
※5
※1
考
麻薬事故届 0.5g H24.1.5
※4
麻薬廃棄届
※4
1 A H24.7.5
※2
以下余白
記入上の注意事項について
※１麻薬管理者（麻薬施用者１人の場合は施用者）氏名を記載し、個人印を押印してください（医療
法人理事長印は不可です）
。
※２
品目別に記載してください。自家予製剤の％散，液は原末に換算することなく，それぞれ別品目
として記載してください。
※３単位はｇ、Ａ（アンプル）
、Ｔ（錠）
、ｍＬ、Ｖ（バイアル）
、包、枚などを記載してください。
※４麻薬廃棄届を提出して廃棄した麻薬及び麻薬事故届を提出した麻薬については、備考欄にその旨、
数量及び提出年月日を記載してください（調剤済麻薬廃棄届により廃棄した麻薬は，記載する必
要はありません）
。
※５
受入数量欄には、麻薬卸売業者から譲り受けた麻薬の数量を記載し、入院患者等から譲り受け再
利用する場合の麻薬の数量については、受入数量に含めず（）書きで別掲としてください。
※６期始在庫（前年 10 月 1 日在庫）は、前年の期末在庫（9 月 30 日在庫）と一致していることを確認
してください。
※７期間内に麻薬を所有しなかった場合も麻薬年間届に斜線を引いて、必ず提出してください。
提出期限等について
毎年１１月３０日までに管轄する保健所(熊本市内の麻薬診療施設は、薬務衛生課)へ１部提出してく
ださい。

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