個人情報　使用同意書
私（利用者及びその介護者または家族等）の個人情報については、次に記載するところに
より、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１.　使用する目的
利用者のための居宅介護計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサー
ビス担当者会議、サービス提供責任者と事業者との連絡調整等において必要な場合。
２．　条　件
（１）　個人情報の提供は必要最低限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れること
のないよう細心の注意を払うこと。
（２）　個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
年　月　日
社会福祉法人　清心会　喜楽苑ホームヘルプ事業所　殿
（利　用　者）
住　所
氏　名
（介護者・家族等）
印
住　所
氏　名
印

個人情報使用同意書

年 月 日 - 特別養護老人ホーム 瀬々らぎの里

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メンタルヘルス通信 vol：139

奨学金申請書 - 社会福祉法人高瀬会

納 車 確 約 書 - 社会福祉法人 清勝会

（平成27年度整備分）（PDF：109KB）

対象契約の重大な内容変更等

寄付申込書

なごみ109号 - 社会福祉法人 晋栄福祉会

題 字 周 防 和 衛 - 社会福祉法人 晋栄福祉会

家族の徘徊が心配な方へのご案内です

②介護者憲章

念書(PDF文書)

2015年6月修正版（PDF）

H28年度 さいたま市地域包括支援センター主催 介護者サロン一覧

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在宅療養指標「ザイタックス」 ID 氏名 家族データベース C neuro

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