CAR工房新春初滑り2016．1．19（火）ドリパで開催！参加申込書

ＣＡＲ工房新春初滑り２０１６．１．１９（火）ドリパで開催！
参加申込書
主催ＣＡＲ工房
参加費１名
￥１０．５００
ＣＡＲ工房メンバー￥９．５００
女子割￥５００円引き
初心者歓迎！練習タイム（１ヒート３０分×６本予定）サーキットデビューでも安心
です。レッスン無料です(^_^)v
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協賛
カーオートエナリ
開催日・場所
スピードマスター
２０１６年１月１９日（火）富士スピードウエイ
氏名
性別
住所
〒
男
女
年齢
－
ＴＥＬ
車名
チーム名
型式
色
＠
携帯メールアドレス
希望クラス
ドリフトコース
いずれかに○
同乗走行
・初心者・初級（シケイン通過）・中級・上級
同乗走行はプラス５００円。許可の無い同乗走行は一切出来
有・無
ませんのでご了承ください。
お申し込みはこの用紙に記入、捺印の上、ＣＡＲ工房までＦＡＸ、又は返送して下さい。
ＦＡＸ番号
０４２－７７７－８１３２
参加費は下記口座までご入金下さい（店頭でのお支払いも可能です）
※ ご入金の確認順にエントリーの受付となりますのでお早めにお申し込み下さい
※ ご入金後のキャンセルにつきましては参加費の返金は出来ませんのであらかじめ
ご了承下さい。
《お振込口座》りそな銀行
ﾊｼﾓﾄ
橋本支店
普通口座
１３７７８８８
有限会社ＣＡＲ工房
誓約書
私は、今回の走行会において、定められた諸規則を守り、同意することを誓います。
また、参加するにあたり、関連して起きた死亡事故・負傷・その他事故で、私、及び同乗
者の受けた損害賠償の請求を一切しないことを誓います。
万が一、私の過失により、サーキット側の施設・車輌等に損害をあたえた場合、請求され
た金額を全額賠償することを誓います。
今回の走行会開催中の権限は、運営事務局であり、主催者・係員の指示に従い、秩序ある
行動をすることを誓います。
運転者名
㊞
親権者名
㊞
（上記運転者が、満、２０歳未満の場合は、その親権者の署名捺印が必要になります）
問合せ先
０４２－７７７－８１３３
走行会担当
長谷川

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