様式第１号（第７条関係） その１ 平戸市立図書館利用登録申込書（一般） 申 込 日 平成 年 ※太枠内をご記入ください。 月 日 申請区分 １．新規 ２．変更 ３．再発行 ふ り が な 旧 コ ー ド 氏 名 利用者コード 性 別 1．西暦 2．大正 男 ・ 女 年 生年月日 月 3．昭和 4．平成 住 所 電 話 番 号 〒（ - ） 市外局番 - - 携帯電話 - - ※Web予約に必要です。 メールアドレス その他の連絡先 (勤務先など） 確認書類 ※連絡方法として必要な方はご記入ください。 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他（ ） 配布日 取扱者 日 様式第１号（第７条関係） その２ 平戸市立図書館利用登録申込書（児童・生徒） もうし 申 こみ 込 び 日 へいせい 年 平成 ふとわく 月 日 ふ り が な し 名 せい べつ か 申請区分 １．新規 ２．変更 ３．再発行 旧 コ ー ド めい 氏 なか ※太枠の中を書いてください。 利用者コード せいれき 性 別 じゅう しょ 住 でん ばん ごう 電 話 番 号 がっ ほ 保 おんな 男 ・ 女 〒（ - １． 西暦 せいねん が っ ぴ 生年月日 年 へいせい 月 日 ２． 平成 ） 所 わ 学 おとこ こう 校 ご 護 し が い きょくばん - - けいたい で ん わ - - 市外局番 携帯電話 つづきがら 続柄（ ） がく めい 学 名 ねん ねん 年 年 しゃ 者 確認書類 保険証 ・ 学生証 ・ その他（ ） 配布日 取扱者 様式第２号（第11条関係） 平戸市立図書館利用登録申込書（団体） 申 込 日 平成 年 ※太枠内をご記入ください。 月 日 申請区分 １． 新規 ２． 更新 ふ り が な 団 体 利 名 代表者氏名 担当者氏名 〒（ 所 在 電 話 番 号 配 布 - ） 地 日 市外局番 - 取 扱 者 用 者 コ ー ド
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