（医療機関用）
さくらの郷みらい保育園
主治医の先生へ
当保育園では、原則として保育時間中の与薬は行っておりません。しかし、病気の種類や
状況によって、やむをえず保育中の与薬が必要な場合におきましては、主治医の先生のご
意見やご注意をいただきながら対応したいと考えております。
つきましては、与薬指示書の記載にご協力をいただきますようお願いいたします。また、朝・
夕刻等、ご家庭で与薬が可能な時間帯の処方が可能なものにつきましては、その旨のご配
慮をいただければ幸甚です。
与　薬　指　示　書
園児氏名
生年月日　平成　年　月　日
診
断
名
薬品名
内容
形状
粉　・　シロップ
軟膏　・　点眼
座薬　・　（　）
１回量
与薬時間
内容
形状
粉　・　シロップ
軟膏　・　点眼
座薬　・　（　）
１回量
与薬時間
内容
形状
粉　・　シロップ
軟膏　・　点眼
座薬　・　（　）
１回量
与薬時間
主任
園長
＜処方期間等＞
＜注意事項＞
薬品名
薬
の
処 ＜処方期間等＞
方
＜注意事項等＞
内
容
薬品名
＜処方期間等＞
＜注意事項等＞
平成　年　月　日
医療機関名
医師名　印