（医療機関用） さくらの郷みらい保育園 主治医の先生へ 当保育園では、原則として保育時間中の与薬は行っておりません。しかし、病気の種類や 状況によって、やむをえず保育中の与薬が必要な場合におきましては、主治医の先生のご 意見やご注意をいただきながら対応したいと考えております。 つきましては、与薬指示書の記載にご協力をいただきますようお願いいたします。また、朝・ 夕刻等、ご家庭で与薬が可能な時間帯の処方が可能なものにつきましては、その旨のご配 慮をいただければ幸甚です。 与 薬 指 示 書 園児氏名 生年月日 平成 年 月 日 診 断 名 薬品名 内容 形状 粉 ・ シロップ 軟膏 ・ 点眼 座薬 ・ （ ） １回量 与薬時間 内容 形状 粉 ・ シロップ 軟膏 ・ 点眼 座薬 ・ （ ） １回量 与薬時間 内容 形状 粉 ・ シロップ 軟膏 ・ 点眼 座薬 ・ （ ） １回量 与薬時間 主任 園長 ＜処方期間等＞ ＜注意事項＞ 薬品名 薬 の 処 ＜処方期間等＞ 方 ＜注意事項等＞ 内 容 薬品名 ＜処方期間等＞ ＜注意事項等＞ 平成 年 月 日 医療機関名 医師名 印
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