承 私 諾 書 は、当『ゲリラ山』に於いて起きた、死亡・負傷・ 物損 又は相手方に与えた損害、その他の事故で私自身が受けた損害に対して、 土地使用者・土地所有者及び他の参加者に対して、非難や責任の追及・損害賠償 の要求などをしない事を、ここに承諾致します。 万が一、私が上記のような事故を起こした場合、又会場内の設備樹木等破損 させた場合、その事故が土地使用者の手違い等が原因であった場合であっても、 全ての賠償責任を負う事を承諾致します。 また、煙草やゴミを投棄することを禁じている、『ゲリラ山使用注意事項』に同意し た上で入山することを承諾致します。 尚、利用責任者が当承諾書を承諾した場合、参加した全ての利用者はこの承諾書を 承諾した事に成ります。 平成 年 月 日 チーム名： 印 ○ 利用責任者氏名： 住所：〒 電話番号： 携帯番号： 利用者 合計： 名 利用車 合計： 台
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