承
私
諾
書
は、当『ゲリラ山』に於いて起きた、死亡・負傷・
物損
又は相手方に与えた損害、その他の事故で私自身が受けた損害に対して、
土地使用者・土地所有者及び他の参加者に対して、非難や責任の追及・損害賠償
の要求などをしない事を、ここに承諾致します。
万が一、私が上記のような事故を起こした場合、又会場内の設備樹木等破損
させた場合、その事故が土地使用者の手違い等が原因であった場合であっても、
全ての賠償責任を負う事を承諾致します。
また、煙草やゴミを投棄することを禁じている、『ゲリラ山使用注意事項』に同意し
た上で入山することを承諾致します。
尚、利用責任者が当承諾書を承諾した場合、参加した全ての利用者はこの承諾書を
承諾した事に成ります。
平成
年
月
日
チーム名：
印
○
利用責任者氏名：
住所：〒
電話番号：
携帯番号：
利用者 合計：
名
利用車 合計：
台