団 体 名 様 2015年度登録費内訳 *申請書と一緒に提出してください ｶｰﾄﾞ表示 年会費 団 体 T 10,000 × 認 定 員 CO 10,000 × 名 2OS 10,000 × 名 2S 7,000 × 名 1OS 7,000 × 名 1Sインストラクター 1S 7,000 × 名 マスターフィンスイマー MA 3,000 × 名 2,000 × 名 1,000 × 名 2,000 × 名 1,000 × 名 2,000 × 名 2OSインストラクター 2Sインストラクター 1OSインストラクター イマージョン (高校生以下) サーフィス (高校生以下) 2M 1M (国際) 公認審判員 人数 小計 (1種・2種) EJ・AJ 2,000 × 名 (3種) J 1,000 × 名 OW2☆フィンスイマー初年度登録費 2OM 登録 5,000 × 名 OW1☆フィンスイマー初年度登録費 1OM 登録 5,000 × 名 インストラクター初年度登録費 登録 5,000 × 名 スポーツ安全協会保険加入 登録 1,850 × 名 合 計 名 \ 下記に○で指定してください 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F 連絡事項 ・ 振込票コピー添付 団体会員登録(新規・更新・変更)申請書 2015年度 ふ り 団 が 登 体 録 変更の場合は変更部分を赤字で表記願います な 名 番 号 T - 代 表 者 氏 名 住 所 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 事 務 担 当 者 住 所 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 事務連絡、大会要項等 E-mail にてお知らせする場合がございますので お持ちの方はご記入をお願い致します 銀 行 振 込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現 金 書 留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F 有効期限は2016年3月31日までです。 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録用紙 在中 サーフィス( 1M )会員登録(新規・更新・団体変更)申請書 イマージョン ( 2M )会員登録(新規・更新・団体変更)申請書 一般会員 ・ イマージョン会員 用です 2015年度 どちらかに○をお願いします ロ ー マ 氏 生 字 名 年 西暦 月 日 年 月 日生 歳 男 ・ 女 1M ・ 2M 登 録 番 号 ( 2M新規登録の方旧会員番号 M ( 団体変更の方旧会員番号 M - ) ) 〒 - 住 所 TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 所 属 団 体 名 2M 新 規 の 場 合 試験官サイン 月 日 年会費 2,000円 入 金 日 ジュニア高校生以下 年会費 1,000円 振込依頼書控を添付して下さい 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F * 有効期限は2016年3月31日までです。 * 3月31日までに郵送又はFAX、メールにて、団体でまとめてお手続きをお願い致します 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録用紙 在中 マスター( MA )会員登録(新規・更新・団体変更)申請書 マスター会員 用です 2015年度 ロ ー マ 氏 生 字 名 年 西暦 月 日 年 月 日生 歳 男 ・ 女 MA 登 録 番 号 ( 新規登録の方旧会員番号 M ( 団体変更の方旧会員番号 MA - 住 所 ) ) 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 所 属 団 体 名 新 規 の 場 合 試験官サイン 入 金 日 月 日 年会費 3,000円 スポーツ安全協会 保 険 加 入 加入します 保険料 1,850円 振込依頼書控を添付して下さい 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F * 有効期限は2016年3月31日までです。 * 3月31日までに郵送又はFAX、メールにてお手続きをお願い致します(団体でまとめて提出可) 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録申請書 在中 OW1☆フィンスイマー ( 1OM )会員登録 (新規) 申請書 OW2☆フィンスイマー ( 2OM )会員登録 (新規) 申請書 2015年度 ロ ー マ 氏 字 名 生 年 月 日 登 録 番 号 西暦 年 月 日生 歳 男 ・ 女 1OM ・ 2OM ( 他の資格等で既に会員番号をお持ちの方 旧会員番号 - 住 所 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail 所 属 団 体 名 試験官サイン 入 金 日 月 日 初年度登録費 5,000円 振込依頼書控を添付して下さい 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F * 郵送又はFAX、メールにてお手続きをお願い致します(団体でまとめて提出可) 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録申請書 在中 ) ) 1S・2Sインストラクター会員登録(新規・更新・団体変更)申請書 2015年度 ロ ー 写真 マ 氏 生 年 字 スナップ可 名 2cm×3cm 西暦 月 日 年 月 日生 歳 男 ・ 女 1S ・ 2S 登 録 番 号 住 所 ( 新規登録の方前取得旧会員番号 S - ) ( 団体変更の方旧会員番号 ) S - 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 所 属 団 体 名 新 規 の 場 合 試験官サイン 入 金 日 月 日 年会費 7,000円 新規の方 月 日 初年度登録費 5,000円 スポーツ安全協会 加入します 保険料 1,850円 保 険 加 入 振込依頼書控を添付して下さい 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F * 有効期限は2016年3月31日までです。 * 3月31日までに郵送又はFAX、メールにてお手続きをお願い致します(団体でまとめて提出可) 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録申請書 在中 1OS・2OSインストラクター会員登録(新規・更新・団体変更)申請書 2015年度 ロ ー 写真 マ 氏 生 年 字 新規の方 スナップ可 名 2cm×3cm 西暦 月 日 年 月 日生 歳 男 ・ 女 1OS ・ 2OS 登 録 番 号 住 所 ( 新規登録の方前取得旧会員番号 S - ) ( 団体変更の方旧会員番号 ) S - 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 所 属 団 体 名 新 規 の 場 合 試験官サイン 入 金 日 1OS 月 日 年会費 7,000円 2OS 月 日 年会費 10,000円 振込依頼書控を添付して下さい 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F * 有効期限は2016年3月31日までです。 * 3月31日までに郵送又はFAX、メールにてお手続きをお願い致します(団体でまとめて提出可) 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録申請書 在中 公認審判員登録(新規・更新・団体変更)申請書 2015年度 ロ ー マ 氏 字 名 生 年 月 日 登 録 番 号 住 所 西暦 年 月 日生 歳 男 ・ 女 国際 ・ １種 (EJ) ・ 2種 (AJ) ・ 3種 (J) - 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 所 属 団 体 名 新 規 の 場 合 試験官サイン 入 金 日 年会費 国際 ・ １種 (EJ) ・ 2種 (AJ) 2,000円 3種 (J) 1,000円 振込依頼書控を添付して下さい 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F * 有効期限は2016年3月31日までです。 * 国際審判員は1月更新となります。 * 3月31日までに郵送又はFAX、メールにてお手続きをお願い致します(団体でまとめて提出可) 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録申請書 在中 認定員登録(新規・更新・団体変更)申請書 2015年度 ロ ー 写真 マ 氏 生 年 字 新規の方 スナップ可 名 2cm×3cm 西暦 月 日 年 月 日生 歳 男 ・ 女 CO 登 録 番 号 住 所 ( 新規登録の方前取得旧会員番号 S - ) ( 団体変更の方旧会員番号 ) CO - 〒 - TEL FAX 携帯 E-mail PC 携帯 所 属 団 体 名 新 規 の 場 合 試験官サイン 入 金 日 月 日 年会費 10,000円 スポーツ安全協会 加入します 保険料 1,850円 保 険 加 入 振込依頼書控を添付して下さい 銀行振込 三井住友銀行 新宿支店 普通預金 4551884 現金書留 東京都新宿区新宿4-3-17 FORECAST新宿SOUTH6F * 有効期限は2016年3月31日までです。 * 3月31日までに郵送又はFAX、メールにてお手続きをお願い致します(団体でまとめて提出可) 登録申請書送付の際に下記を切り取りご使用下さい 160-0022 東 京 都 新 宿 区 新 宿 4-3-17 FORECAST 新 宿 SOUTH6F TEL 03-6862-6195 FAX 03－6866-9994 一 般 社 団 法 人 日 本 水 中 ス ポ ー ツ 連 盟 2015年度登録申請書 在中
© Copyright 2024 ExpyDoc
