問 診 票 年 月 日
※ご家族または付き添いの方が
記入されても結構です。
フリガナ
お名前 男 ・ 女
ご住所 （〒
-
）
電話番号
生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 満（ ）歳
●具合の悪いところをおしえて下さい 頭が 痛い ・ ふらふらする
のどが 痛い ・ はれている ・ せきが出る
胸が 痛い ・ 圧迫感がある ・ 息苦しい
お腹が 痛い ・ 下痢した ・ 嘔吐した
※体のイラストに
○印をつけても
結構です。
手足が 痛い ・ しびれる
その他 （ ）
●いつからですか？ 日前くらい
●何か治療しましたか？ 病院にかかった ・ お薬を飲んだ ・ 何もしていない
●今までにかかったことがある病気をおしえてください
血圧 ・ 心ぞうの病気 ・ ぜんそく ・ 肺炎 ・ 結核 ・ 脳卒中 ・ 肝ぞうの病気 ・ 糖尿病 ・ 腎ぞうの病気
その他（ ）
●今までに手術を受けたことがありますか？ ない ・ ある
●薬のアレルギーはありますか？ ない ・ ある
（じんましんが出た・気分が悪くなった）
●食べ物のアレルギーはありますか？ ない ・ ある
●今飲んでいるお薬はありますか？ ない ・ ある
●お酒は飲みますか？ 飲まない ・ たまに飲む ・ 毎日飲む
●タバコは吸いますか？ 吸わない ・ たまに吸う ・ 毎日吸う ●女性の方へお聞きします 妊娠していない ・ 妊娠しているかも ・ 妊娠している
●うえしま内科クリニックをどうやって知りましたか？
近所 ・ 看板 ・ ちらし ・ ホームページ ・ 知り合いから ・ 他のクリニックから ・ その他（ ）

災害共済給付制度の申請漏れはありませか？

当院で使用している装置 RI 検査の流れ

保証 関係書類送付書」の 取扱いが変わります！！

問 診 表 - こめだ耳鼻咽喉科

安全管理体制とリスクマネジメント

心臓血管病センター 問診票 お名前[ ]

安全管理体制と リスクマネジメント

平成26年7月給食だより

Vol.15 糖尿病はなぜ恐ろしいか

耳鼻咽喉科問診票 - クリニック柏の葉

～ 作った感想や工夫したこと ～

消化器内科問診票（昭和大学病院）