社会福祉法人栄光会 【様式④】 様式④】 診 療 情 報 提 供 書 氏 名 男・女 大正 ・ 昭和 年 歳 日生 月 現住所 身 身長 体 体重 腹囲 視 右 裸眼（矯正） 力 左 裸眼（矯正） 聴 1000Hｚ 右 力 （日常会話の音域） 血 圧 貧 血 cm kg cm （ ． ） （ ． ） 心電図 胸部X線 心臓郭比 ％ 左 4000Hｚ 右 （高音域） 収縮期血圧 / 拡張期血圧 心拍数 白血球数 赤血球数 ヘモグロビン ヘマトクリット 左 mmHg 拍/分 ×10 2 /μl ×10 4 /μl g/dl / ＭＲＳＡ HBS抗原 HCV抗体 血液型 結核性疾患 寝たきり度 J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2 認知症生活自立度 Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M 無 無 ％ 食物アレルギー 無 mg/dl 薬品アレルギー 無 上顎 mg/dl 義歯の使用 mg/dl （種類等） 下顎 mg/dl 既往歴 脂 総コレステロール 質 中性脂肪 HDLコレステロール 糖 血糖 尿糖 肝 ＡＳＴ（GOT） 機 ＡＬＴ（GPT） 能 γ－ＧＴＰ ＡＬＰ 尿 潜血 ウロビリノーゲン 尿酸 総合判断 IU/L IU/L IU/L IU/L ＋ － ＋ － ＋ － Rh ＋ － Rh ・ 有（ ・ 有（ ） ） 現病歴 常用薬 mg/dl ※紹介状、血液検査など直近6カ月以内のデータを添付してくだされば幸いです。 以上の通り診断します 平成 年 月 日 医療機関住所 医療機関名 電 話 番 号 医 師 名 ㊞
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